Olaf J. Bakker, et al. JAMA. 2012 Mar 14;307(10):1053-61 Bibliographie 05/03/2014 Romain GERARD Pierre SAFFERS

Introduction L’infection de coulée de nécrose est une complication redoutée des pancréatites aigues. La morbi-mortalité est importante, du fait de l’évolution du sepsis vers des défaillances multi-viscérales. Le drainage s’avère nécessaire, mais au mieux après un délai permettant une bonne individualisation des collections, facilitant la nécrosectomie. Le drainage endoscopique constitue une mesure peu invasive, qui n’avait jamais été comparé aux autres techniques.

Objectif Comparaison de la réponse inflammatoire et de l’évolution des patients traités par nécrosectomie chirurgicale et par drainage endoscopique.

Méthode Etude randomisée, prospective, multicentrique (4 centres hollandais), d’Aout 2008 à Mars 2010. Facteur d’inclusion: Infection ou suspicion d’infection de coulée de nécrose éligibles à l’une des 2 méthodes Infection = culture bactériologique positive des coulées de nécrose, ou présence de bulle d’air dans les collections Suspicion d’infection = sepsis persistant ou aggravation clinique sans documentation bactériologique Facteurs d’exclusion: - Antécédents de nécrosectomie - Pancréatite chronique - Syndrome du compartiment abdominal - Perforation d’organe creux - Hémorragie intra-abdominale

Nécrosectomie chirurgicale Sous anesthésie générale Drainage vidéo-assisté par voie rétro-péritonéale. Lavage post-opératoire par 2 drains

Nécrosectomie endoscopique Sous sédation vigile, Echo-endoscopie de repérage, ponction écho-guidée. Mise en place d’un guide. Incision, dilatation au ballonnet. Mise en place d’au moins 2 drains en double queue de cochon et d’un drain naso-kystique avec lavage quotidien. Reprise avec passage de l’endoscope dans la cavité et nécrosectomie endoscopique.

Dans les 2 cas, association à une antibiothérapie par imipenem-cilastatin, meropenem, ou piperacillin- tazobactam.

Critères de jugement Réponse inflammatoire: IL6 Avant drainage 2h, 5h, 24h et 7 jours après le drainage Critère composite de décès ou de complication

Résultats

Groupe endoscopie - 3 procédures en moyenne (IQR 2-6) - 2 patients ont nécessité une reprise chirurgicale vidéo-assistée (patients gardés dans le groupe endoscopie pour analyse) Groupe chirurgie 6 patient nécrosectomie vidéo-assistée 4 laparotomies 1 nécrosectomie en moyenne (IQR 1-2) Reprises chirurgicales plus nombreuses du fait des complications liées au geste (1 perforation gastrique, 2 péritonites)

IL-6 Tendance à une augmentation dans le groupe chirurgie. Différence statistiquement significative 24 heures après le drainage, avec un taux plus élevé dans le groupe chirurgie.

Critère jugement composite Ajusté à la CRP et au drainage radio antérieur OR ajusté=0,06 (0,01-0,78) p=0,03 P<0,05 considéré comme statistiquement significatif.

Discussion Réduction de la réponse inflammatoire dans le groupe drainage endoscopique mais 2 méthodes radicalement différente avec drainage endoscopique en plusieurs étapes contrairement à la nécrosectomie chirurgicale. Réduction du critère composite décès/complication grave mais pas de réduction du nombre de décès. Complications plus importantes dans le groupe chirurgie pourraient être dues à un nombre plus important de drainages per-cutané antérieurs

Limites de l’étude Choix discutable de l’IL6 Faible effectif Différences à la randomisation de la CRP.

Conclusion Drainage puis nécrosectomie endoscopique représente une méthode moins invasive, avec une réduction des complications graves par rapport à la nécrosectomie chirurgicale. Pas d’effet démontré sur la mortalité, nécessité d’effectifs plus importants.