UIP, AIP, NSIP : une maladie unique? Romain Kessler Pneumologie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Sommaire Formes aiguës ou sub-aiguës Pneumopathie interstitielle aiguë Exacerbation de fibrose pulmonaire idiopathique La PINS est-elle une forme précoce de la fibrose pulmonaire idiopathique? Indications de biopsie pulmonaire chirurgicale Indications de transplantation pulmonaire

Pneumopathie interstitielle aiguë

Pneumopathie interstitielle aiguë Syndrome de Hamman Rich « Acute interstitial pneumonia » Syndrome de détresse respiratoire idiopathique Hamman L, Rich A. Fulminating diffuse interstitial fibrosis of the lungs. Trans Am Clin Climatol Assoc 1935; 51 : 154-163. Hamman L, Rich AR : Acute diffuse interstitial fibrosis of the lung. Bull Johns Hopkins Hosp 1944 ; 74 : 177-212. Katzenstein A-LA, Myers JL, Mazur MT. Acute interstitial pneumonia: a clinicopathologic ultrastructural and cell kinetic study. Am J Surg Pathol 1986; 10 : 256-267. Katzenstein A-LA, Myers JL. Idiopathic pulmonary fibrosis. Clinical relevance of pathologic classification. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1301-1315.

PIA : histologie Dommage alvéolaire diffus (DAD) uniforme phase exsudative initiale, suivie d’une phase d’organisation. La phase aiguë ou « exsudative » œdème interstitiel et alvéolaire, membranes hyalines, hémorragie alvéolaire, inflammation interstitielle aiguë (PN et Ly) La phase d’organisation ou « proliférative » une fibrose « lâche » des cloisons inter-alvéolaires, une organisation intra-alvéolaire diffuse ou en foyers et une hyperplasie des pneumocytes de type II. Des thrombus sont fréquemment observés au sein des artérioles pulmonaires de petit et moyen calibre.

PIA : histologie L’évolution Membranes hyalines la résolution ad integrum ou à la fibrose pulmonaire irréversible Membranes hyalines permet de différencier la PIA des autres formes de PID ou de pneumopathie organisée Recherche d’une cause : inclusions virales, de granulomes, de foyers de nécrose ou abcès à PN qui suggèrent une infection Recherche de microorganismes

Bouros D, Nicholson AC, Polychronopoulos V, du Bois RM : Acute interstitial pneumonia. Eur Respir J 2000 ; 15 : 412-8

PIA : clinique Circonstances de survenue Syndrome pseudo-grippal Age moyen : 50 ans, pas de prédominance pour un sexe, pas d’association avec le tabagisme. Syndrome pseudo-grippal avec myalgies, arthralgies, fièvre, frissons, et sensation de malaise. Dyspnée d’effort sévère en quelques jours avec une toux moins de 3 semaines entre les premiers symptômes et le diagnostic Râles crépitants Tableau de SDRA : rapport PaO2/FIO2 égal ou inférieur à 200 mmHg opacités diffuses à la radiographie du thorax pression capillaire pulmonaire normale

PIA : imagerie Radiographie thoracique Le scanner thoracique opacités alvéolaires bilatérales avec bronchogramme alvéolaire. En cours d’évolution : condensations alvéolaires plus diffuses, progressivement remplacées par des opacités en verre dépoli linéaires Le scanner thoracique Initial : opacités en verre dépoli Plus avancé : bronchectasies, opacités réticulaires, images kystiques

Avnon LS, Pikovsky O, Sion-Vardy N, Almog Y Avnon LS, Pikovsky O, Sion-Vardy N, Almog Y. Acute interstitial pneumonia-Hamman-Rich syndrome: clinical characteristics and diagnostic and therapeutic considerations. Anesth Analg. 2009 Jan;108(1):232-7

Avnon LS, Pikovsky O, Sion-Vardy N, Almog Y Avnon LS, Pikovsky O, Sion-Vardy N, Almog Y. Acute interstitial pneumonia-Hamman-Rich syndrome: clinical characteristics and diagnostic and therapeutic considerations. Anesth Analg. 2009 Jan;108(1):232-7

Suh GY, Kang EH, Chung MP, Lee KS, Han J, Kitaichi M, Kwon OJ Suh GY, Kang EH, Chung MP, Lee KS, Han J, Kitaichi M, Kwon OJ. Early intervention can improve clinical outcome of acute interstitial pneumonia. Chest. 2006 Mar;129:753-61.

PIA : lavage alvéolaire Augmentation de la cellularité Hémorragie (hématies, hémosidérine), Polynucléaires neutrophiles > lymphocytes Ne retrouve aucun autre pathogène susceptible d’expliquer le tableau clinique Bactéries (mycoplasme…) Pneumocystose Virus (CMV, grippe..) Pneumopathie à éosinophile

PIA : évolution Traitement symptomatique ventilation mécanique Bolus de corticoïdes Mortalité supérieure à 50 % (< 2mois) Survivants récidives évolution vers une pneumopathie interstitielle diffuse progressive chronique

Bouros D, Nicholson AC, Polychronopoulos V, du Bois RM : Acute interstitial pneumonia. Eur Respir J 2000 ; 15 : 412-8

Avnon LS, Pikovsky O, Sion-Vardy N, Almog Y Avnon LS, Pikovsky O, Sion-Vardy N, Almog Y. Acute interstitial pneumonia-Hamman-Rich syndrome: clinical characteristics and diagnostic and therapeutic considerations. Anesth Analg. 2009 Jan;108(1):232-7

Suh GY, Kang EH, Chung MP, Lee KS, Han J, Kitaichi M, Kwon OJ Suh GY, Kang EH, Chung MP, Lee KS, Han J, Kitaichi M, Kwon OJ. Early intervention can improve clinical outcome of acute interstitial pneumonia. Chest. 2006 Mar;129:753-61.

Fibrose pulmonaire idiopathique et exacerbation de FPI

Fibrose pulmonaire idiopathique La FPI débute entre 50 et 70 ans dyspnée d’effort d’installation progressive, une toux non productive un peu plus fréquente chez le sujet de sexe masculin. râles crépitants bilatéraux des bases (reproduisant le bruit du « velcro ») sont constants L’hippocratisme digital est présent dans près de la moitié des cas. La cyanose et les signes d’insuffisance ventriculaire droite s’observent à un stade avancé de la maladie

Fibrose pulmonaire idiopathique LBA prédominance de polynucléaires neutrophiles parfois une augmentation modérée (< 20 %) des éosinophiles [35]. Une lymphocytose supérieure à 15% doit faire suspecter un autre diagnostic (pneumopathie interstitielle non spécifique, pneumopathie organisée, pneumopathie d’hypersensibilité, ou sarcoïdose) Traitement : corticoïdes ± immunosuppresseur (cyclophosphamide ou azathioprine) ± NAC. Peu ou pas efficace Evolution La médiane de survie est de 2,5 à 3,5 ans la survie à 10 ans est de l’ordre de10 %.

Pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques Classification de Consensus International Multidisciplinaire de l’American Thoracic Society et de l’European Respiratory Society, principales entités anatomo-cliniques, et conduite du diagnostic V. Cottin1, F. Capron2, P. Grenier3, J.-F. Cordier1 Rev Mal Resp 2004

Pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques Classification de Consensus International Multidisciplinaire de l’American Thoracic Society et de l’European Respiratory Society, principales entités anatomo-cliniques, et conduite du diagnostic V. Cottin, F. Capron, P. Grenier, J.-F. Cordier Rev Mal Resp 2004

Exacerbation de fibrose pulmonaire idiopathique Patient suivi pour fibrose pulmonaire idiopathique Syndrome pseudo-grippal Parfois après une bronchoscopie ou une biopsie pulmonaire chirurgicale (ventilation mécanique) Aggravation récente de la dyspnée (<30 j) Aggravation de l’hypoxémie (nécessite FiO2 = 100%) RX et TDM thoracique : apparition de zones de verre dépoli/condensation qui se superpose aux opacités interstitielles préexistantes (« rayon de miel »)

Exacerbation de fibrose pulmonaire idiopathique Hyzy R, Huang S, Myers J, Flaherty K, Martinez F. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Chest. 2007;132:1652-8

Exacerbation de fibrose pulmonaire idiopathique LBA : cellularité augmentée, neutrophilie Histologie : Stigmates d’UIP DAD : membranes hyalines Mortalité : 50%

Exacerbation de fibrose pulmonaire idiopathique : Traitement proposé par le CRMOP Cyclophosphamide : Bolus de 600 mg/m2 Héparine de bas poids moléculaire : Une injection sous-cutanée de 75 UI anti-Xa/kg toutes les 12 heures N-acétylcystéine : 600 mg (3 sachets à 200 mg), 3 fois par jour Méthylprednisolone puis prednisone méthylprednisolone 15 mg/kg/jour en perfusion IV lente pendant 1 à 3 jours Sulfaméthoxazole – triméthoprime Un comprimé trois fois par semaine par voie orale.

Mr L, 17/03/2009

Mr L, 12/08/2009

Pneumopathie interstitielle non spécifique

PINS Histologie : elle est caractérisée par l’uniformité temporelle et spatiale des lésions, la prédominance des lésions interstitielles inflammatoires (Ly et plasmocytes)des cloisons interalvéolaires, la préservation de l’architecture pulmonaire, et l’absence habituelle de rayons de miel On distingue trois groupes (Katzenstein et Fiorelli) histopathologiques selon les proportions respectives de groupe I, lésions inflammatoires prédominantes groupe II, comportant une inflammation et une fibrose groupe III, comportant principalement des lésions de fibrose.

PINS La présentation clinique de la NSIP est voisine de celle de la FPI la maladie survient en moyenne plus tôt dans la vie (45-50 ans), les signes généraux sont fréquents : perte pondérale (en moyenne de 6 kg) les râles crépitants ne sont pas constants l’hippocratisme digital est rare (10-35 %). La symptomatologie est parfois d’intensité modérée et peu évolutive LBA augmentation du pourcentage de lymphocytes dans le lavage broncho-alvéolaire présente chez près de la moitié des patients. Traitement Cortico-sensibilité

Pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques Classification de Consensus International Multidisciplinaire de l’American Thoracic Society et de l’European Respiratory Society, principales entités anatomo-cliniques, et conduite du diagnostic V. Cottin, F. Capron, P. Grenier, J.-F. Cordier Rev Mal Resp 2004

Pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques Classification de Consensus International Multidisciplinaire de l’American Thoracic Society et de l’European Respiratory Society, principales entités anatomo-cliniques, et conduite du diagnostic V. Cottin, F. Capron, P. Grenier, J.-F. Cordier Rev Mal Resp 2004

Park IN, Jegal Y, Kim DS, Do KH, Yoo B, Shim TS, Lim CM, Lee SD, Koh Y, Kim WS, Kim WD, Jang SJ, Kitaichi M, Nicholson AG, Colby TV. Clinical course and lung function change of idiopathic nonspecific interstitial pneumonia. Eur Respir J. 2009 ;33:68-76

Park IN, Jegal Y, Kim DS, Do KH, Yoo B, Shim TS, Lim CM, Lee SD, Koh Y, Kim WS, Kim WD, Jang SJ, Kitaichi M, Nicholson AG, Colby TV. Clinical course and lung function change of idiopathic nonspecific interstitial pneumonia. Eur Respir J. 2009 ;33:68-76

Biopsie pulmonaire chirurgicale Risque chirurgical élevé dans les situations aiguës Discussion multidisciplinaire Eliminer les autres étiologies Infections opportunistes Sarcoïdose Pneumopathie d’hypersensibilité COP

Transplantation pulmonaire Indications Fibrose pulmonaire idiopathique avec critères de sévérité En France procédure de transplantation en super-urgence O2>12L/min et SaO2<90% Ou ventilation invasive Ou ECMO ou CEC Des résultats < aux autres indications de greffe

PIA (AIP) FPI (UIP) Ex FPI (Ex UIP) PINS (NSIP) Début Rx TDM Histol aigu progressif Rx Bilatéral diffus Bilatéral aux bases diffus TDM Verre dépoli Rayons de miel Verre dépoli + rayons de miel Verre dépoli + condensation Histol Homogène, DAD, membranes hyalines Hétérogène, Rayons de miel, foyers fibroblastiques DAD + UIP Uniforme, Cellulaire ou fibrotique Corticoïde Peu efficace +++ Pronostic 75% mortalité à 6 mois 50% mortalité à 5 ans 50% mortalité à 1 mois 70% mortalité à 10 ans

« Conclusions: Subpleural fibrosis resembling localized usual interstitial pneumonia is often present in patients diagnosed as having AIP. These patients were not distinguishable from those with AIP only, based on the clinicopathological and radiological findings.» Araya J, Kawabata Y, Jinho P, Uchiyama T, Ogata H, Sugita Y. Clinically occult subpleural fibrosis and acute interstitial pneumonia a precursor to idiopathic pulmonary fibrosis? Respirology. 2008 May;13(3):408-12

Conclusions Les PID aiguës sont peu fréquentes Il faut éliminer les étiologies infectieuses Les traitements ne sont pas efficaces La mortalité est élevée Il existe des similitudes entre ces différentes affections Pathogénie commune? Terrain?