STERILITES TUBAIRES PROXIMALES ET DESTERILISATION TECHNIQUES CHIRURGICALES Cécile MALARTIC, Hôpital COCHIN
INTRODUCTION Pathologie tubaire = 1 des premières causes de stérilité Pathologie distale > proximale développement FIV, chirurgie tubaire (micro-chirurgie et coelioscopie) Place de ces techniques dans la pathologie proximale ?
Stérilités tubaires proximales: définition Atteinte de la partie proximale : Portion intra-murale ou interstitielle Portion isthmique Associations aux lésions distales fréquentes (++ si cause infectieuse)
Stérilités tubaires proximales: étiologies 3 origines principales Séquelles infectieuses Endométriose Stérilisations tubaires
Stérilités tubaires proximales: étiologies Les différentes formes Fibrose post-inflammatoire Endométriose tubaire vraie de siège isthmo-interstitiel Tuberculose Polype du segment proximal Colonisation endométriale Salpingite isthmique nodulaire ou salpingiose (lésions diverticulaires)
Stérilités tubaires proximales: diagnostic ATCD (salpingite, infection du post-partum ou post-abortum) Signes cliniques (endométriose) Sérologie chlamydiae (+ dans 66% des stérilités proximales) Hystérographie coelioscopie
Hystérographie Obstruction totale Intermittente (aucune opacification interstitielle) Permanente (opacification partielle interstitielle) = lésion organique
Obstruction partielle Hystérographie Obstruction partielle Rétrécissement irrégulier Dilatation (endométriose tubaire) Rigidité du segment proximal Polype (image de soustraction)
Lésions diverticulaires Hystérographie Lésions diverticulaires
Coelioscopie Aspect extérieur de la trompe proximale: Nodule Rigidité Endométriose séreuse Bombement de la corne Normal Examen de la portion distale et de la muqueuse tubaire +++
Sterilités tubaires proximales: diagnostic Bilan de stérilité complet +++ = Spermogramme, CMT, dosages hormonaux, échographie CAT différente si stérilité isolée ou multifactorielle
Stérilités tubaires proximales: les solutions La déstérilisation La micro-chirurgie tubaire Le cathéterisme tubaire La FIV
La déstérilisation Indications : Siège de la ligature: pavillon et ampoule indemnes Longueur de la trompe restante après résection du segment endommagé ≥ 3 cm Procédés chirurgicaux: clips, anneaux, électrocoagulation limitée/ coelio > ligatures-résections/ laparo
La destérilisation Technique: Utilisation de la voie coelioscopique possible +++ Principes de microchirurgie: Dissection atraumatique Hémostase Fils de suture Matériel: Par coelioscopie = 3 voies sus-pubiennes et instruments fins de micro-chirurgie Par laparotomie: micro-chirurgie
La déstérilisation Technique (1) Installation de la patiente: Epreuve au bleu Exploration (trompes, pavillons, adhérences…) lysis premier
La destérilisation Technique (2) Résection lésionnelle: Excision économique Jusqu’en zone saine Contrôle de la perméabilité
La destérilisation Technique (3) Rapprochement des segments tubaires par suture du mesosalpinx 1 point au Vicryl 4/O à 6 heures, proche des segments
La destérilisation Technique (4) Anastomose isthmo-isthmique: 1 point à 12 h extra-muqueux ± 2 autres points séreux Suture en 2 plans (4 points musculaires et 3 points séreux)
La destérilisation
La destérilisation
La destérilisation
La destérilisation
La destérilisation
La déstérilisation Résultats 60 à 80 % de GIU < 5% de GEU Sélection de patientes fertiles Lésions non inflammatoires
La déstérilisation Résultats Dépendant de l’âge: < 38 ans = 75% de patientes enceintes > 40 ans = 54 % de patientes enceintes Dépendant de la technique de stérilisation utilisée: Anneaux et clips > coagulation Dépendant de la longueur de trompe restant Unilatéral = bilatéral mais délais de conception + longs
Nb patientes enceintes La déstérilisation Résultats Dépendant du siège de l’anastomose Type d’anastomose Nb intervention Nb patientes enceintes Nb GEU Cornuo-isthmique 37 26 (70%) Cornuo-ampullaire 46 25 (54%) 1 Isthmo-isthmique 56 50 (89%) 2 Isthmo-ampullaire 47 31 (65%) Ampullo-ampullaire 29 12 (40%)
La micro-chirurgie tubaire Indications Lésions obstructives bilatérales des segments intra-muraux ou isthmiques: nodules fibreux Sans autres facteurs de stérilité Sans lésions bifocales Les lésions non obstructives (salpingite isthmique nodulaire, endométriose tubaire, polypes) = pas de traitement chirurgical
La micro-chirurgie tubaire Technique Principes de micro-chirurgie par laparotomie: Maniement soigneux des tissus Grossissement optique Sutures fines Installation: Microscope Epreuve au bleu Exploration: induration, nodule, endométriose, partie distale, muqueuse
La micro-chirurgie tubaire Technique Exérèse complète de la lésion: Préciser les limites du nodule Excision du nodule Résection en rondelle jusqu’en zone saine
La micro-chirurgie tubaire
La micro-chirurgie tubaire Technique Reperméabilisation tubaire en zone saine: Le type d’anastomose dépend du siège de la lésion
La micro-chirurgie tubaire Anastomose isthmo-isthmique Anastomose ampullo-isthmique Anastomose isthmo-interstitielle
La micro-chirurgie tubaire Technique Anastomose isthmo-interstitielle Rapprochement des 2 lumières Fermeture en 2 ou 3 plans au Prolène ou PDS 6/0 ou 7/0 Fermeture du mésosalpinx
La micro-chirurgie tubaire
La micro-chirurgie tubaire Technique Anastomoses isthmo-utérines En cas de lésions très interne Anastomose difficile car incongruence Anastomoses ampullo-isthmiques et ampullo-interstitielles: Problème d’incongruence
La micro-chirurgie tubaire Résultats Taux de GIU = 50 % Taux de GEU = 7 %
La micro-chirurgie tubaire Résultats patientes Nombre GEU accouchements < 1 cm d’isthme réséqué 107 4 65 (59%) > 1 cm d’isthme réséqué 83 3 38 (46%) Ampullo-cornual 53 21 (40%) utéro-isthmique 25 8 (32%) Utéro-ampullaire 32 1 14 (45%) Implantation 23 6 (26%) Total 323 13 153 (47%)
Le cathéterisme rétrograde Indications Demandé dans les cas d’obstructions proximales limitées: dans un but diagnostique afin de préciser la perméabilité proximale dans un but thérapeutique (en cas de bouchons muqueux, de synéchies des muqueuses…) Si pas d’autres pathologies de la muqueuse ou altérations pariétales
Le cathéterisme rétrograde Technique En 1ère partie de cycle, sous couverture antibiotique Hystérographie préalablement réalisée Utérus cathétérisé par une sonde préformée de 2 mm positionné dans la corne puis dans l’ostium Salpingographie sélective: Opacification= examen terminé Arrêt du produit = introduction d’un guide et franchissement de l’obstacle
Le cathéterisme rétrograde
Le cathéterisme rétrograde Résultats 50 % des trompes s’avèrent perméables (fréquence des spasmes) à la simple HSG 25 % des trompes sont opacifiées facilement (bouchons muqueux) 20 % des cas = obstruction anatomique difficile ou impossible à franchir 5 % d’échec Taux de grossesse variable selon les séries (10 à 40%), au moins 60 % des patientes demeurent infertiles.
Le cathéterisme rétrograde Autres techniques de cathétérisation tubaire Canulation rétrograde sous ultra-sonographie, hystéroscopie ou simplement tactile Insufflation tubaire ou hydrotubation: effet minime
La FIV Indications : Intérêt: Autre facteur d’infertilité associée (facteur ovulatoire, facteur masculin …) Lésions bifocales Certaines lésions spécifiques (tuberculose) Après échec de la chirurgie (pas de grossesse 1 an après intervention) Intérêt: Technique + reproductible que la micro-chirurgie
La FIV Résultats Taux de grossesse par ponction: 20 % Taux de grossesse par transfert: 25 % Accouchements: 76 % GEU: 5%
CONCLUSION Déstérilisation: chirurgie efficace Micro-chirurgie: sélection des patientes+++ Résultats en rapport avec le siège , l’étendue de la lésion et la longueur résiduelle Hystéro-salpingographie: intérêt diagno > intérêt thérapeutique FIV= place importante dans ces indications.