Incontinence urinaire de l’adulte Service d’Urologie Constance de Lapasse Professeur Boiteux Hôpital Gabriel Montpied

I. Définition, épidémiologie L’incontinence urinaire (IU) est une perte involontaire d’urine par l’urètre  fuites d’urine: comprend les pertes en dehors de l’urètre, par exemple les fistules vésico-vaginales. Concerne 20% des femmes en France tous âges confondus soit 2 millions de femmes. Aux Etats-Unis; 13 millions de femmes et 16 milliards de dépenses annuelles.

II. Mécanismes physiopathologiques Deux mécanismes: IU à l’effort: 30% des cas IU sur besoins impérieux ou urgenturie: 30% des cas Association des deux: IU mixte, 30% des cas. IU à l’effort: Hypermobilité urétrale: perte du tonus des tissus de soutènement vésical Insuffisance sphinctérienne:baisse du tonus sphinctérien IU sur besoins impérieux: Vessie hyperactive, contractions vésicales anarchiques Diminution de la compliance , de l’élasticité vésicale => petite capacité vésicale Diagnostic différentiel: infection urinaire, tumeur vésical, corps étranger intravésical.

III. Facteurs de risque chez la femme Age Lésions traumatiques de la vessie et du sphincter: épisiotomie, cure de prolapsus… Antécédents obstétricaux: Gros poids du bébé Expulsion à vessie pleine Expression abdominale Efforts expulsifs à dilatation non complète Déchirure périnéale Facteurs constitutionnels: Prédisposition familiale, obésité… Activité sportive: renforcement excessive de la musculature abdominale sans renforcement périnéal Toux chronique Troubles de la défécation : constipation terminale sévère avec efforts de poussée abdominale importante

IV. Examen clinique L’interrogatoire: précise le mécanisme et oriente la prise en charge thérapeutique Chez la femme IU d’effort: pas de sensation de besoin Concomitante d’un effort: toux, rire, marche rapide, port de charge… et cédant avec lui Diurne Urgenturie: impossibilité de retenir ses urines Besoin d’emblé urgent et persistant Parfois déclenché par un stimulus: exposition au froid, audition ou vision de l’eau qui coule, introduction de la clé dans la porte de la serrure… Symptômes associés: dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles… Chez l’homme Idem , plus deux facteurs: atteinte iatrogène du sphincter, post op par exemple, et rétention complète d’urines avec mictions par regorgement.

IV. Examen clinique (2) L’examen physique Femme: Objectiver la fuite: faire tousser vessie pleine Manœuvre de Bonney/ d’Ulmsten Examen au spéculum Touchers pelviens Pad-test Homme: Rechercher un résidu post mictionnel.

Photos manœuvre de bonney

V. Examens complémentaires ECBU: seul examen vraiment indispensable, une infection peut expliquer à elle seule une urgenturie Si les troubles majoriraires sont l’impériosité ou la pollakiurie: cystoscopie et frottis urinaire Bilan urodynamique Recommandation ANAES: pas en première intention pour prescrire une rééducation mais obligatoire si diagnostic incertain, traitement inefficace de l’urgenturie, chirurgie envisagée, pathologie associée de type neurologique par exemple. Comprend: une débitmétrie, une cystomanométrie, une uréthromanométrie, une sphinctérométrie.

Courbes de BUD

VI. Principes thérapeutiques chez la femme Vessie hyperactive, instabilité vésicale Traitement pharmacologique: anti-cholinergiques Ditropan@, Céris @ Reeducation: manuelle, electro stimulation, biofeedback, traitements comportementaux Chirurgie: Neuromodulation des racines sacrées: atténue l’excès de stimulation sensitive au niveau de S3 Toxine botulique: Botox@; paralyse le détrusor par blocage de la jonction neuromusculaire La chirurgie d’agrandissement vésical

VI. Principes thérapeutiques chez la femme (2) Incontinence urinaire d’effort Traitement pharmacologique: oestrogénothérapie locale , chez la femme ménopausée uniquement, améliore la trophicité vaginale locale. Reeducation: 10 à 15 séances en moyenne La chirurgie Si hypermobilité de la jonction urétrale: Bandelette sous urétrale de type TVT, TOT Si insuffisance sphinctériennes: TOT mais amélioration dans 30% des cas et risque de dysurie, sphincter artificiel, injection de produits para uréthraux par voie endoscopique

Photos et schéma tot, injection para uretrale

Cas cliniques n°1 Madame C. 41 ans, vient consulter pour des pertes d’urines. Elle a comme antécédents: G5P4, poids des enfants: 2950g avec extraction par forceps et épisiotomie, 3100g, 3250g et 3640g, AVB spontanée. Pas d’antécédents chirugicaux Elle perd ses urines lorsqu’elle fait ses courses ou lorsqu’il fait très froid. Quels sont les éléments en faveur d’une IUE? Que doit-on rechercher comme autre facteurs favorisants? Elle demande si elle aurait pu faire quelque chose auparavant pour éviter cette incontinence. Que lui répondez-vous? Que recherchez-vous à l’examen clinique? Quel traitement proposez-vous en première intention, pourquoi?

Cas cliniques n°1 (2) Elle revient six mois plus tard et explique que le traitement proposé l’a améliorée mais n’est pas parfait. Que recherchez-vous comme symptômes? Que pouvez-vous lui proposer maintenant? Faut-il prescrire un examen complémentaire ? Si oui, lequel et dans quelles conditions?

Cas clinique n°2 Madame X, 78 ans, est amenée aux urgence par sa fille pour des pertes d’urines apparues ou majorées depuis 48 heures, avec des mictions fréquentes mais peu abondantes. Elle présente également une hématurie macroscopique intermittente. Elle n’a pas de brûlure mictionnelle. A l’arrivée, elle est apyrétique avec une température à 37°2C. Avec ce peu de renseignements, quels diagnostics évoquez-vous? Que demandez-vous à l’interrogatoire pour étayer vos diagnostics? En fait, madame X a présenté des pertes urinaires à partir de l’âge de 50 ans, mais plutôt à l’effort, en toussant, en portant des charges lourdes, en montant les escaliers. Cette incontinence a ensuite d’elle-même « disparu ». De quel type d’incontinence s’agissait-il? Comment expliquez-vous cette « disparition »?

Cas clinique n°2 (2) Madame X a en effet une infection urinaire que vous traitez. Elle revient en consultation quelques mois plus tard. Vous l’examinez: elle présente un volumineux prolapsus côté C3H2R3. Elle explique par ailleurs qu’elle a toujours des épisodes de sang rouge dans les urines, et des pertes d’urine en dehors des efforts. Que recherchez-vous à l’examen clinique? Que proposez-vous comme thérapeutique?

Cas clinique n°3 Madame U., 62 ans, vient vous voir en consultation en désespoir de cause: elle a des pertes d’urine depuis des années. 1985: un AVB avec ventouse, enfant de 4230g, épisiotomie médio-latérale droite. Dans les suites, 35 séances de rééducation périnéale: amélioration transitoire. 1995: 10 nouvelles séances et intervention chirurgicale selon Burch Dysurie post opératoire majeure avec urgenturies: démontage du Burch. 2004: BUD: IU mixte mais prédominant à l’effort, l’impériosité est mise sur le compte de la chirurgie. Mise en place d’un TOT. Trouvez-vous la démarche thérapeutique adaptée? Pourquoi?

Cas clinique n°3 (2) Vous expliquez à madame U qu’elle a été correctement prise en charge. Elle se plaint pourtant de fuites quasi permanentes, au repos comme à l’effort. Elle ne sort plus de chez elle car elle « se garnit » en permanence. A peine arrivée devant sa porte, c’est la catastrophe! Le froid agrave encore les choses… Que recherchez-vous à l’examen clinique? Un examen complémentaire peut-il vous aider? Que proposez-vous en première intention? L’amélioration doit-elle être rapide? Elle revient deux mois plus tard: le traitement l’a beaucoup améliorée, mais elle reste toujours recluse chez elle. Elle se change moins souvent. Comme toutes les femmes, elle voudrait plus! Quelles sont les autres traitements possibles? Dans quel ordre doit-on les proposer à la patiente?

Merci de votre attention