RENDRE LA DOULEUR VISIBLE LA DOULEUR DES AUTRES Le plus confortable est de l’IGNORER « La plus atroce offense qu ’on puisse faire à un homme, c’est de nier qu’il souffre » Cesare Pavese

DOULEUR : DÉFINITION DESCARTES IASP Ni plus ni moins un système d’ALARME dont la seule fonction est de signaler une LÉSION corporelle IASP Expérience SENSORIELLE et ÉMOTIONNELLE désagréable, liée à une lésion tissulaire réelle ou POTENTIELLE ou décrite en termes d ’une telle lésion

Définition de la douleur Sensation Émotion Avec ou sans lésion

DOULEUR ≠ SENSATION DOULEUR ≠ SENSATION Mémoire Culture Environnement Lésion tissulaire ÉMOTION Affect DOULEUR Modulation Secours ? Fuite ? Comportement

Douleur physique Douleur morale Perte d’autonomie Troubles de la communication Troubles de l’humeur

Différents types de classifications Selon le mécanisme physiopathologique Douleur nociceptive somatique (superficielle ou profonde) ou viscérale Douleur neuropathique (périphérique ou centrale) Douleur idiopathique Douleur psychogène Selon la durée Douleur aiguë Douleur chronique Selon la pathologie Douleurs du cancer Douleurs hors cancer Selon l’étiologie Douleur mécanique Douleur inflammatoire

Classification selon la durée Douleur aiguë* * D’après J. Bruxelle, dans « La douleur en pratique quotidienne », 2ème éd., 2002 Mécanisme initial Incapacité physique

Classification selon la durée Retentissement de la douleur* * D’après J. Bruxelle, dans « La douleur en pratique quotidienne », 2ème éd., 2002 Anxio-dépression Mécanisme initial Incapacité physique

Classification selon la durée Douleur chronique* * D’après J. Bruxelle, dans « La douleur en pratique quotidienne », 2ème éd., 2002 Anxio-dépression Hypochondrie Troubles cognitifs Troubles comportementaux Bénéfices secondaires Mécanisme initial Incapacité physique

Mécanismes d’entretien de la douleur* * D’après V. Blanchet et F. Boureau, dans « Mieux vivre avec une douleur », 2001 Déconditionnement physique Stress Dépression Anxiété Inoccupation Inactivité Tension musculaire LÉSION

Sensation émotion cognition comportement Origine transmission et intégration du message Localisation Nature Paramètres quantitatifs Sensation comportement émotion cognition Jugement connotation désagréable Tonalité pénible …Anxiété ……….. Interprétation évaluation anticipation Expérience antérieure

Lésion inflam. Stimulus nociceptif Douleurs Physiologiques Lésion inflam. Douleurs Inflammatoires Lésion nerveuse Douleurs Neuropathiques Fibromyalgie Colon irritable SDRC type I Migraine… Douleurs «dysfonctionnelles» Stimulus nociceptif

Gate control I C

Projection centrale des voies ascendantes de la douleur THALAMUS MÉDIAN NON SPÉCIFIQUE Système Limbique Zone pré-frontale S1 THALAMUS LATÉRAL SPÉCIFIQUE S2 Noyaux gris Hypothalamus Hypophyse Formation Réticulée Paléo-spino-réticulothalamique Néo-spino-thalamique

Systèmes inhibiteurs bulbo-spinaux de la nociception SÉROTONINE NA Moelle Message Nociceptif + - Métenképhaline Noyau du Raphé SGPA Locus cœruleus

Contrôles inhibiteurs diffus induits par la nociception Messages envoyés au cerveau CIDN Activité globale des neurones à convergence « bruit de fond » A B C D E F G H

Douleur nociceptive Douleur neuropathique

Douleurs nociceptives exces de nociception signal d’alarme sensibilité aux antalgiques (niveau I aux morphiniques) pauvreté d’expression Travail en hypnoanalgesie

Douleur neuropathique lésion du système nerveux central ou périphérique

Imagerie Cérébrale Fonctionnelle Les réponses cérébrales à la douleur la Tomographie d'Emission de positons (TEP) mesure les augmentations du DSC, l'Imagerie par Résonance Magnétique fonctionnelle (IRMf) mesure augmentation du signal BOLD (diffrentiel de cc d’O2), la Magnéto-Encéphalographie (MEG). probablement bientôt les suggestions hypnotiques d’analgésie produisent une diminution significative dans l’activité des régions corticales impliquées dans la douleur

les suggestions hypnotiques requièrent justement que le sujet porte attention à la sensation et la réinterprète ou s’en dissocie

la modulation hypnotique de la douleur suggère un engagement des cortex préfrontaux latéraux et médians dans le déclenchement de l’analgésie l’activité coordonnée du cortex cingulaire antérieur, de l’insula, et du tronc cérébral pendant l’analgésie hypnotique, pourrait refléter l’activation des mécanismes de contrôle descendants de la douleur

In « SDRC type I: physiopathologie» Dr Giraux, St-Etienne, Algodystrophie 2005

La technique de neuro-imagerie électrique a été employée pour détenniner la représentation du premier et du cinquième doigt (cadre blanc) et du coin de la bouche (cadre foncé) dans le cortex somatosensoriel primaire. Le schéma montre les hémisphères intacts d'amputés du membre supérieur (a) sans et (b) avec douleurs des membres fantômes, sur lesquels la représentation de la bouche du côté de l'amputation a été projetée. Les points indiquent la moyenne et les rectangles les écarts types des emplacements. On peut remarquer que les représentations de la bouche et de la main sont clairement séparées chez les patients sans douleurs de membres fantômes, alors qu'elles se chevauchent chez les patients présentant ces sensations.

Il paraît exister une spécificité , une régulation différente ou des secteurs supplémentaires pour l’expression de la douleur neuropathique avec une modification rapide du schéma corporel. Très distinctement la douleur neuropathique se différencie de la douleur nociceptive. Il existe des lésions nerveuses douloureuses , d’autres le deviendront , d’autres jamais….  

DN4  : battement, brûlure, coup de poignard, crampe, décharge électrique, écrasement, élancement, étau, fourmillement, douleur irradiante, pénétrante, piqûre, serrement, tiraillement modalités de survenue, leur évolution au cours du nycthémère leur intensité ; facteurs de déclenchement ou d'aggravation, d'ordre mécanique, positionnel, cutané ou autre ; .

Les principales caractéristiques étant des douleurs spontanées, des douleurs provoquées et des sensations anormales non douloureuses, il existe un caractère aléatoire et éminemment variable de leurs associations

une douleur chronique n'est pas une douleur aiguë qui se prolonge dans le temps. La metaphore dans l’expression de la douleur neuropathique Temoignages Pudendal Zona Plexus brachial

pudendale

En personnifiant le rapport que nous entretenons avec cette douleur, nous augmentons nos chances de pouvoir y faire face Le thérapeute, qui déploie toutes les ressources de la pensée métaphorique, exploite les implications de la métaphore qui correspond à l'état du patient pour lui faire entrevoir des possibilités qui ne lui étaient pas accessibles et qui vont lui permettre de modifier son rapport au monde.  L'accès au traitement hypnotique se révèle habituellement dans le parcours du douloureux neuropathique un moment de basculement vers une certaine inversion des représentations et des perceptions

douleur nociceptive représentation cartésienne de corps-machine

Mouvements virtuels Latéralisation Peuvent augmenter ou diminuer les douleurs et l’œdème. (Moseley 2004) Active les réseaux moteurs cérébraux (Grezes et Decety 2001) Latéralisation Active les réseaux moteurs cérébraux (Parsons et Fox 1998) réduit la douleur et l’œdème (Moseley 2004)

Entraînement à la discrimination sensitive Diminue la douleur et la réorganisation corticale (Flor et al 2001, Huse et al 2001) Mouvements en miroir Diminue la douleur dans les membres fantômes (Mac Cabe et al 2003)

Is succeful rehabilitation of CRPS due sustained attention to the affected limb G Lorimer MOSELEY Pain 114 (2005) 54-61 38 patients, 22F CRPS I >fracture du poignet > 6 mois Travaux quotidiens: 10 minutes/ jour Reconnaissance de la latéralité (R) Mouvements imaginaires (M) Mouvements dans le miroir (Mi) Deux semaines par exercice

Bons résultats si amélioration de > 50 % de l’échelle de douleurs Moseley (suite) Trois groupes: 1:R/M/Mi (reconnaisance lateralite-mouvements imaginaires-mouvements miroir) 2:M/R/M (mouvements imaginaires- reconnaisance lateralite- mouvements imaginaires) 3: R/Mi/R (reconnaisance lateralite-mouvements miroir-mouvements miroir) Bons résultats si amélioration de > 50 % de l’échelle de douleurs Résultats sur la fonction

Moseley résultats (à 12 semaines) Amélioration dans tous les groupes Variable selon les groupes (p<0,005) >50 % d’amélioration échelle douleur - 70% groupe I (R/M/Mi) - 20% groupe III (R/Mi/R) Le travail séquentiel est nécessaire Amélioration fonction (échelle sur 11 points) - R: +7 points - R puis M: + 8 points - M puis R : 0 points - Mi puis R: 0 point