S. ESPINOZA P. HALIMI, E. MNIF, S.COUCHON, C.BADOUAL Les sinusites localisées Pathologies de continuité: sinus maxillaire / fosse nasale S. ESPINOZA P. HALIMI, E. MNIF, S.COUCHON, C.BADOUAL

Les sinusites localisées

1/ Sinusites localisées: indications de l’imagerie Clinique: DRS chronique Interrogatoire: sinusite aiguë? Pas de complication d’une sinusite aiguë = Pas d’imagerie Si chronicité ou complication: TDM TDM sans injection Diagnostic topographique et étiologique Recherche d’une complication Recherche d’une pathologie associée

2/ Sinusites localisées Réalisation du scanner des sinus L’examen débute par l’interrogatoire du patient: écarter un problème aigu Hélice sans injection Incluant les apex dentaires 100 à 120 kV 100 mAs DLP max: 300 mGy.cm

3/ Sinusites localisées antérieures Diagnostic topographique en TDM maxillaire ethmoïdale antérieure frontale

3/ Sinusites localisées antérieures Diagnostic étiologique en TDM Dentaire: 9 cas sur 10 Le maxillaire supérieur La 5 et la 6 le plus souvent Foyer infectieux: granulome et lyse osseuse, kyste surinfecté Corps étranger d’origine dentaire Une suite d’extraction avec communication bucco-sinusienne Un implant Une dent fissurée avec ou sans pivot Confinement: concha bullosa hypertrophie bullaire ou cellule de Haller

4/ Sinusites localisées postérieures Sinusite postérieure: ethmoïdale postérieure Sphénoïdale

4/ Sinusites localisées postérieures Sinusite postérieure: Clinique trompeuse: Céphalées Syndrome méningé

4/ Sinusites localisées postérieures Sinusite postérieure: Clinique trompeuse: Céphalées Syndrome méningé Œdème palpébral, Atteinte des paires crâniennes, paralysie oculomotrice Complications Thrombophlébite du sinus caverneux Abcès intra cérébral

4/ Sinusites localisées postérieures La complication peut être le mode de révélation

4/ Sinusites localisées postérieures Etiologies Souvent suite à une infection virale Facteurs favorisant la rétention Pathologie de confinement récessus sphéno – ethmoïdal: déviation septale postérieure, sténose ostiale post traumatique ou post chirurgicale, tumeur, polype Pathologie du mucus dyskinésie ciliaire immunodéficience

5/ Sinusites localisées Arguments pour la chronicité Epaississement des parois osseuses

5/ Sinusites localisées Arguments pour la chronicité Epaississement des parois osseuses Modifications de taille

6/ Sinusites localisées Arguments pour une origine fongique Sémiologie TDM typique Hyperdensité spontanée Calcifications Parfois densité métallique Épaississement osseux 14

6/ Sinusites localisées Arguments pour une origine fongique Sémiologie TDM typique Hyperdensité spontanée du comblement sinusien calcifications Parfois densité métallique Épaississement osseux en cadre Dr Badoual 15

Sinusites localisées Topographique Etiologique DRSC Chronique? Non Oui Sinusite aiguë non compliquée: pas d’imagerie DRSC Chronique? Non Oui TOMODENSITOMETRIE Topographique Fongique Postérieure Antérieure Etiologique confinement Intérêt du Cône Beam? Dose / Artéfacts RS Cause dentaire

Les sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM?

Les sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 1/ Atteinte des parois osseuses faisant suspecter un dépassement des parois du sinus 2/ Doute sur une origine fongique 3/ Suspicion de forme fongique grave 4/ Sinusite maxillaire « plus », tumeurs 5/ Complications PNS et mucocèles

Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 1/ Atteinte des parois osseuses faisant suspecter un dépassement des parois du sinus

Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 2/ Doute sur la nature fongique au scanner En IRM Vide de signal en T2 Sinus plein en T1 Sinus plein en TDM Hypersignal T1 Muqueuse épaisse, irrégulière, abrasée en hypersignal T2

Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 2/ Doute sur la nature fongique au scanner

Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 2/ Doute sur la nature fongique au scanner

3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave Sinusite fongique invasive Filaments mycéliens dans la muqueuse, la sous-muqueuse, les vaisseaux, l’os Patient immunodéprimé, mais pas uniquement Pronostic vital 23

3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave Sinusite fongique invasive Filaments mycéliens dans la muqueuse, la sous-muqueuse, les vaisseaux, l’os Patient immunodéprimé, mais pas uniquement Pronostic vital 24

3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave Mucormycose chez un patient diabétique 25

Dr Badoual

3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave Sinusite fongique érosive Absence de filaments mycéliens dans les tissus Destruction par hyperpression mécanique * Sinus sphénoïdal Evolution clinique plus rapide Lyse: Canal carotidien ou dorsum Risque vital thrombose du TB ou de la CI

3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave Sinusite fongique érosive Absence de filaments mycéliens dans les tissus Destruction par hyperpression mécanique * Sinus sphénoïdal Evolution clinique plus rapide Lyse: Canal carotidien ou dorsum Risque vital (thrombose du TB ou de la CI)

3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave Sinusites localisées Quand a-t-on besoin d’une IRM? 3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave Sinusite fongique érosive * Sinus maxillaire Evolution clinique plus rapide Lyse de la cloison inter sinuso-nasale Développement fosse nasale homolatérale

Les sinusites maxillaires « plus »

Pathologie de continuité sinus maxillaire / fosse nasale Définit les sinusites maxillaires « plus » Comblement +/- complet du sinus maxillaire Débordant dans la fosse nasale homolatérale Avec sinusite ethmoïdale antérieure voire postérieure Avec refoulement des cloisons osseuses, voire destruction

Sinusite maxillaire « plus » 4 étiologies principales: Aspergillome Papillome inversé Polype de Killian Pyocèle Indication d’une IRM à visée étiologique

IRM: technique Séquences en T1 Séquences en T2 (sans Fat Sat) gadolinium avec saturation du signal de la graisse Plan axial, coronal +/-sagittal

1/ Polype, polype antro-choanal

Polype Polype infiltration éosinophiles Dr Badoual Polype chorion oedémateux Epithélium respiratoire Polype

Polype en IRM T1 : hyposignal T2 : hypersignal liquidien PDC superficielle

2/ Papillome inversé

Papillome inversé en IRM T1 : Signal intermédiaire T2 : hyposignal ou intermédiaire < liquide et muqueuse bonne différenciation tumeur - muqueuse Gadolimium : PDC – intense que la muqueuse (Nle ou hyperplasique), discrètement hétérogène Signal PI = signal tumeur maligne +/- aspect cérébriforme Nécrose : malignité 38

2/ Papillome inversé Dr Badoual Prolifération épithéliale endophytique dans le stroma respectant la membrane basale Dr Badoual 39

2/ Papillome inversé 80 % des tumeurs sinusiennes H > F, 40 à 60 ans 3 particularités Localement agressive Récidive locale Transformation maligne - association carcinome épidermoïde : 4 à 25% (sujet âgé) Etiologie virale HPV 11 40

2/ Papillome inversé Lésions inflammatoires associées Polype(s) Hyperplasie muqueuse Rétention Impactions mucoïdes T2

2/ Papillome inversé Traitement initial La tumeur ne doit pas être considérée comme une tumeur bénigne La chirurgie initiale doit être la plus complète possible Nécessité d’un bon bilan : adapter la voie d’abord Localisations et extensions TDM: os et sinuso-navigation IRM: caractérisation et extensions Actuellement = résection endoscopique +/- abord externe frontal si extension au CNF ou SF 42

3/ Pyocèle

Pyocèle en IRM Effet de masse unidirectionnel zone de faiblesse: cloison Aspect « en doigt de gant » Déformation osseuse (cornet, palais osseux, cloisonnement) Enroulement autour d’un cornet Signal variable en T1 Hyposignal T2: aspect spumeux Après injection: Aspect de double paroi Muqueuse +/- oedémateuse « Coque » de la pyocèle: PC épaisse, avec micro-abcès

3/ Pyocèle Pathologie fréquente Nécessité d’un traitement spécifique Rétention purulente chronicisée Paroi propre Traitement médical : inefficace Chirurgie: débridement, drainage des rétentions purulentes, consistance parfois mastic; requiert nettoyage large Pas de symptomatologie aiguë Au contraire, DRSC

Conclusions

1/ Sinusite aiguë en TDM Diagnostic erroné Sans rapport avec état de base des sinus PNS Tumeur Générer des examens inutiles IRM Inquiétude du patient Sinusite aiguë non compliquée: pas d’imagerie

Conclusions TDM : IRM si : 1/ En dehors des poussées 2/ Diagnostic des sinusites localisées Topographique Étiologique Complications IRM si : le scanner est évocateur 1/ de sinusite compliquée 2/ de sinusite fongique 3/ de sinusite fongique grave érosive invasive 4/ de sinusite maxillaire «plus» A visée étiologique PPP A