Dossier Conférence Paris Descartes du 03 mars 12 Jacques Blacher Unité HTA, prévention et thérapeutique cardiovasculaires Centre de diagnostic et de thérapeutique Hôtel-Dieu, Paris

Dossier Monsieur M., 60 ans, sans antécédent médico-chirurgical particulier, a présenté il y a 9 mois un angor de novo motivant la réalisation d’une épreuve d’effort. Une coronarographie a succédé à cette épreuve d’effort (positive), mettant en évidence une lésion monotronculaire de l'interventriculaire antérieure dans sa portion proximale, traitée par angioplastie plus stent (nu) dans le même temps. Les suites ont été simples. Monsieur M est asymptomatique depuis la procédure. Depuis cet épisode, Monsieur M s’est acheté une conduite, il a arrêté de fumer, a perdu les 10 kilogrammes qu’il avait de trop (il est maintenant à 24,5 d’indice de masse corporelle) et fait 2 fois par semaine de la bicyclette. Il ne veut pas finir comme sa mère qui est morte à 60 ans, des suites d'un troisième infarctus du myocarde.

Dossier Son examen clinique est strictement normal ; la pression artérielle est à 150/90 ; son ECG est normal Son traitement chronique associe : TENORMINE (Aténolol) 50 mg 1 cp/jour, KARDEGIC (Aspirine) 75 mg 1 sachet/jour, ELISOR (Pravastatine) 40 mg 1 cp/jour. Son dernier bilan biologique montre: Cholestérol total = 1.50 g/l ; HDL cholestérol = 0.35 g/l ; Triglycérides = 0.75 g/l ; LDL cholestérol calculé = 1.00 g/l Glycémie à jeun = 5,3 mmol/l ; Créatininémie = 83 µmol/l ;

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Autres marqueurs/facteurs du risque CV Fibrinogène CRP Homocystéine Triglycérides LDL denses LP(a) PAI-1 µalbuminurie Protéinurie Fonction rénale Insulinémie, R T/H Evénement CV préalable Hérédité Sédentarité Obésité Facteurs socio-écono. Facteurs comportem. Epaisseur vasculaire Plaques vasculaires Calcifications coro. Rigidité artérielle Masse VG Syndrome métabolique 5

Quels sont les facteurs de risque cardiovasculaire de Monsieur M Question 1 (10 points): Quels sont les facteurs de risque cardiovasculaire de Monsieur M Réponse : Age (1 point) (H > 50 ans, F > 60 ans) Sexe (1 point) Atcd familiaux (1 point) (IDM ou MS < 55 ans / père ; < 65 ans / mère) Cardiopathie ischémique (2 points) (angor stable et instable, revasc. coronaire, IDM, AVC ischémique, AOMI symptomatique) Tabac (2 points) (actuel ou arrêté < 3 ans) HTA (1 point) (traitée ou non) Hypo HDL cholestérolémie (1 point) (HDL < 0,40 g/l) Hypercholestérolémie LDL (1 point) Surcharge pondérale Sédentarité

Relire très attentivement l’énoncé TRUC Question listing Relire très attentivement l’énoncé

Question 2 (12 points): Vous lui proposez d’intensifier son traitement antihypertenseur. Ce patient n’étant pas très "chaud" pour prendre un médicament en plus, il vous demande s’il y a d’autres mesures que les mesures médicamenteuses qui peuvent traiter son hypertension artérielle, notamment un régime. Que lui répondez-vous ? Réponse : Plusieurs mesures non pharmacologiques ont montré leur efficacité en matière de réduction tensionnelle (2 pt) : Réduction pondérale (2 pt) Réduction de la consommation sodée (2 pt) Réduction de consommation d’alcool trop abondante (2 pt) Activité physique régulière (2 pt) Alimentation riche en fruits et en légumes (2 pt) traitement d’un possible SAS ?

Indication confirmée car hypertension artérielle permanente (2 pts), Question 3 (12 points): Sachant que ce patient a un comportement tout à fait favorable quant aux règles hygiéno-diététiques et que son HTA persiste inchangée 2 mois plus tard, il vous demande si vous confirmez l’indication d’un traitement pharmacologique, et pour combien de temps. Que lui répondez-vous ? Justifiez.   Réponse : Indication confirmée car hypertension artérielle permanente (2 pts), justifié par une prévention cardiovasculaire (2 pts) notamment, prévention des infarctus du myocarde (2 pt) et des accidents vasculaires cérébraux (2 pt). Traitement au long cours probablement à vie (4 pt).

TRUC Question ordonnance Nom, prénom du patient, Nom, prénom du médecin, Coordonnées du médecin, Date, Durée de prescription, Signature.

Diagnostic : effet secondaire des IEC (3 pts), Question 4 (14 points): Deux mois après l’instauration du traitement, il revient en consultation pour contrôle. La pression artérielle est à 135/80 mmHg, mais il se plaint d’une toux quotidienne, diurne et nocturne, depuis que vous lui avez introduit le traitement : RENITEC 20 mg (Enalapril). Quel diagnostic évoquez-vous ? Comment le confirmez-vous ? Rédigez l’ordonnance de fin de consultation. Réponse : Diagnostic : effet secondaire des IEC (3 pts), Confirmation : Disparition de la toux à l’arrêt du traitement (3 pts). Rédigez l’ordonnance : Nom, prénom du patient (1 pt), nom, prénom du docteur (1 pt), coordonnées du médecin (1 pt), arrêt de l’Enalalapril (1 pt), nouveau traitement (1 pt), posologie du nouveau traitement (1 pt), durée de prescription du nouveau traitement (1 pt), signature (1 pt).

TRUC Question effet secondaire En cas de survenue d’effet secondaire dans un dossier, il existe rarement de certitude d’imputabilité ; la disparition à l’arrêt du médicament est souvent le moyen d’attribuer l’effet au médicament.

Question 5 (10 points) : Un mois plus tard, sur le trajet du restaurant où il va habituellement déjeuner avec ses collègues, Monsieur M glisse et tombe sur le trottoir. Plus de peur que de mal, il se relève et s'en tire avec une petite ecchymose au front. Dix jours plus tard, devant des céphalées inhabituelles et progressivement croissantes, il se décide à consulter aux urgences d'un hôpital parisien. Le scanner cérébral pratiqué met en évidence un hématome sous dural. La prise en charge est conventionnelle par traitement médical par corticoïdes et surveillance scannographique. Finalement, l'hématome régresse sans qu'il ne soit nécessaire de réaliser une évacuation chirurgicale.   Le patient vous demande si l'aspirine a favorisé son hématome, comme cela lui a été suggéré aux urgences, et en ce cas, pourquoi lui avez-vous prescrit ? Que lui répondez vous ? Justifier.

Question 5 (10 points) : Réponse : Dire la vérité (2 points) l'aspirine est à l'évidence partie prenante dans la genèse de cet hématome (4 points) indication indiscutable (cardiopathie ischémique, stent) (2 points) prescription motivée par un rapport bénéfice risque favorable (2 points)

Question 6 (10 points) : Pensez-vous que cet accident puisse être assimilé à un accident du travail ? Justifiez.   Réponse : Oui, effectivement, c'est un accident du travail (4 points): c'est sur le trajet habituel lieu de travail – restaurant (2 points) c'est le lieu habituel de déjeuner du patient (2 points) il est accompagné de ses collègues, il y a donc des éléments de preuve possibles (2 points)

Question 7 (8 points) : Le médecin traitant évoque la possibilité d'un accident du travail. Quelles sont les démarches à entreprendre par le patient, le médecin et l'employeur ?   Réponse : Information de l'employeur par le patient (2 points) l'employeur lui délivrera le triptyque de prise en charge des soins (2 points) l'employeur informera la caisse de sécurité sociale (2 points) le médecin traitant doit faire un certificat médical initial (même s'il ne voit pas le patient à la phase aigue de l'accident) (2 points)

Question 8 (12 points) : Quels sont les avantages supplémentaires octroyés par une reconnaissance au titre d'accident du travail?   Réponse : Indemnités journalières supérieures en cas d'arrêt de travail (3 points) Prise en charge à 100 % des soins (3 points) Tiers payant pour tous les soins (=pas d’avance des frais) (3 points) IPP en cas de séquelle (3 points)

TRUC Dossier prévention secondaire Penser à la prescription d’aspirine à visée antiagrégante plaquettaire systématiquement en prévention secondaire et en cas d’atteinte athéroscléreuse authentifiée (cardiopathie ischémique, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, sténose carotidienne)

Aspirin in secondary prevention Daily doses 50 to 160 mg Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002;324:71 19

Evidence in hypertension: the HOT study Aspirin vs placebo in 18,790 hypertensives ARR or ARI NNT or NNH Major CV events 0.6% 176 Myocardial infarction 0.5% 200 Stroke or mortality not reduced Major bleeds 0.5% 200 Minor bleeds 0.7% 137 Daily dose 75 mg Hansson et al, Lancet 1998;351:1755 20

Définition du risque: pourquoi est-ce important de l’évaluer ? Exemple de l’aspirine Bas risque (< 10 % à 10 ans): l’aspirine entraine plus d’hémorragie grave qu’il n’évite d’accident CV Risque intermédiaire (10-20 % à 10 ans): cela dépend d’autres facteurs (dont l’age) Risque élevé: > 20 % à 10 ans. L’aspirine évite plus d’accident grave qu’il ne provoque d’effets secondaires sérieux Pour discuter des valeurs normales des paramètres lipidiques (??) Becker RC et al. Chest 2008 133(6 suppl): 776S-814S Lancet 2009, 373(9678): 1849-60 Am J Cardiol 2006, 98(6): 746-750 21

HOT study: outcome by baseline CV risk NNT NNH All patients 176 188 High to very high risk 86 205 Creatinine >115 µmol/l 22 134 Zanchetti et al, J Hypertens 2002;20:2301 Daily dose 75 mg 22

Question 9 (12 points) : Quelles informations auriez vous dû, selon la loi du droit des malades du 4 mars 2002, fournir au patient, avant la prescription d'Aspirine.   Réponse : En théorie, il convient de fournir au patient : les risques liés à la thérapeutique introduite (5 points) les risques spontanés en l'absence de traitement (2 points) le bénéfice lié au traitement (2 points) et donc le rapport bénéfice / risque d'un tel traitement (3 points)

TRUC Dossier prescription toute prescription devrait obligatoirement s’associer à une information sur : les risques spontanés en l’absence de traitement, les risques liés à la thérapeutique introduite, les bénéfices liés au traitement, et finalement les rapport bénéfices/risques du traitement

TRUC Les pièges à éviter pour les dossiers FRDCV/prévention secondaire/diabète Attention, le tabagisme disparaît de la liste des facteurs de risque cardiovasculaire après 3 ans de sevrage, pas avant ! Le but des traitements mis en place chez les diabétiques a comme objectifs la prévention de survenue des événements macrovasculaires (IDM et AVC) et microvasculaires (rétinopathie, néphropathie et neuropathie). Pensez à citer tous ces événements ! Ne pas oublier de traiter certains facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients en présentant plusieurs, à des niveaux au-delà des seuils. Ne pas oublier d’énoncer dans les traitements prescrits, les thérapeutiques non médicamenteuses.

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