ÉRIC NOTEBAERT MD, MSc, CSPQ. Professeur Agrégé, Faculté de de Médecine, Université de Montréal PROFESSIONNEL-LE-S DE LA SANTÉ POUR LA SURVIE MONDIALE ASSOCIATION CANADIENNE DES MÉDECINS POUR L’ENVIRONNEMENT FONDATION DAVID SUZUKI ACFAS Sherbrooke

PLAN NUCLÉAIRE ET SANTÉ: LES DIFFICULTÉS DE LA RECHERCHE UNE RELATION MALSAINE: OMS et AIÉA ÉNERGIE NUCLÉAIRE – 6 ÉTUDES CANADIENNES ÉNERGIE NUCLÉAIRE – 6 ÉTUDES MAJEURES RÉCENTES ASSOCIATION OU CAUSALITÉ? BEIR VII CONCLUSIONS RÉFÉRENCES

Ex: DONNÉES DE HIROSHIMA DIFFICULTÉS DE LA RECHERCHE DIFFICULTÉS DE LA RECHERCHE Problèmes des études: Maladies rares. Nécessite grandes populations. Études trop courtes; Latence ( cancers solides ): Modèles. Mesures incomplètes ( dosimétrie, pattern d’exposition ). Biais (données tabac, autres cancérigènes, etc…). Étude de mortalité seule. Groupes comparatifs. Périmètre étudié. Financement.

DIFFICULTÉS DE LA RECHERCHE LIMITES DES ÉTUDES EXISTANTES 1. MÉTA-ANALYSES: SOLUTION IDÉALE. 2. ESSAI RANDOMISÉ CONTRÔLLÉ: Impossible… 3. ÉTUDES DE COHORTE. Nécessite +++ personnes, temps, $. 4. ÉTUDES CAS-CONTRÔLES Biais ( mémoire ) 5. ÉTUDES ÉCOLOGIQUES Indique relation. Pas de relation cause-effet.

DIFFICULTÉS DE LA RECHERCHE 3 AUTRES ÉLÉMENTS IMPORTANTS: ‘Healthy worker effect’ Signification statistique ‘n’ trop petit. Erreurs de type II. L’absence d’évidence n’est pas l’évidence d’absence. Signification clinique Maladie mortelle. Même si nombre petit, demeure important.

DIFFICULTÉS DE LA RECHERCHE Une relation malsaine: OMS et AIÉA Entente 1959: OMS doit consulter AIÉA pour toute activité / programme / prise de position dans le domaine nucléaire. Silence scandaleux: Fukushima. Tchernobyl: OMS: 50 morts – 4000 cancers. Scientifiques russes: morts… Mouvement ‘Independent WHO’

SIX ÉTUDES CANADIENNES 1. CHILDHOOD LEUKEMIA AROUND CANADIAN NUCLEAR FACILITIES 1 & 2. Clarke et al 1989 – 1991 Énergie Atomique Canada: $ Écologique. Rayon: 25km de centrales Ontariennes. ‘n’ petits Phase 1: 0-4 ans / Phase 2: Ad 14 ans. Phase 2: ↑ incidence leucémies, pas stat. significatif CRITIQUES: ‘N’ petits, rayon large.

SIX ÉTUDES CANADIENNES 2. OCCUPATIONAL EXPOSURE OF FATHERS TO IONIZING RADIATION AND THE RISK OF LEUKEMIA IN OFFSPRING – A CASE-CONTROL STUDY. McLaughlin et al enfants avec cancer et 890 contrôles. Enfants proches d’une installation nucléaire Exposition ‘total body’, tritium, radon et ‘progéniture’ du radon. ↑ Incidences de leucémie, surtout chez enfants de pères travaillant dans les mines d’uranium. Mais non statistiquement significatif ( car petits ‘n’ ).

SIX ÉTUDES CANADIENNES 3. TRITIUM RELEASES FROM THE PICKERING NUCLEAR GENERATING STATION AND BIRTH DEFECTS AND INFANT MORTALITY IN NEARBY COMMUNITIES Johnson & Rouleau Étude écologique: Malformations congénitales, Mortalités néonatales, avortements spontanés. 25 km de Pickering ↑ Stat. significative: Syndrome Down, corrélée avec tritium aérien. Association: Malformation SNC et tritium aérien. ‘n’ petits, donc corrélations statistiquement non significatives

SIX ÉTUDES CANADIENNES 4. RISK OF CONGENITAL ANOMALIES IN CHILDERN OF PARENTS OCCUPATIONALLY EXPOSED TO LOW LEVEL IONIZING RADIATION. Green et al Étude cas-contrôle. Financée Ontario-Hydro. Pères d’enfants nés avec anomalie congénitale. Vs autres pères. Dose de radiation a/n pères ? ↑ De l’irradiation chez pères d’enfants malades. ‘n’ petits, Non statistiquement significatif.

SIX ÉTUDES CANADIENNES 5. RADIATION AND HEALTH IN DURHAM REGION STUDY. Whitby, Ontario Étude écologique. Régions Pickering et Darlington. Impossible de faire lien causal. Anomalies chromosomiques et cancers Liens par municipalités, non par proximité à une centrale. Résident-e-s de longue date, nouveaux, ou déménagés. Données débutées en 1983 ( Pickering date de 1971 )

SIX ÉTUDES CANADIENNES 5. DURHAM Study F.Up RÉSULTATS: ↑ Significative des défauts du tube neural à ↑ Incidence Down. ↑ Significative leucémie chez ♂ à Darlington ↑ Significative cancer thyroide chez ♂ à Ajax-Pickering. ↑ abrupte incidence de cancers chez ♀ et ♂ après l’ouverture de Darlington. ↑ Cancers du sein à Ajax-Pickering ↑ Incidence myélome multiple chez ♀ et ♂ à Durham et Oshawa-Whitby.

SIX ÉTUDES CANADIENNES 6. ANALYSIS OF MORTALITY AMONG CANADIAN NUCLEAR POWER INDUSTRY WORKERS AFTER CHRONIC LOW-DOSE EXPOSURE TO IONIZING RADIATION: Zablotska et al Étude sur employé-e-s. Ontario, Québec, Nouveau Brunswick Décès par leucémie ↑ en fonction de la dose reçue LEUCÉMIE: ERR / Sv: 52.5 Statistiquement significatif CANCERS SOLIDES: ERR / Sv: 2.8 Presque stat. Signif.

SIX ÉTUDES CANADIENNES 6. Zablotska et al study F.Up Table 5:

SIX ÉTUDES MAJEURES RÉCENTES 1. Kaatsch P et al / Étude KiKK : Étude cas-contrôle 2. Laurier D et al: Étude écologique 3. Bithell JF et al: Étude écologique REVUES SYSTÉMATIQUES et MÉTA-ANALYSES 4. Laurier D et al.: Revue Systématique 5. Baker PJ et al: Méta-analyse 6. Mangano J et al: Méta-analyse

Étude KiKK: 2008 INCIDENCE DE LEUCÉMIE, ENFANTS Étude cas-contrôle. 16 Réacteurs nucléaires. Allemagne 593 cas / 1766 contrôles. Subventionnée par Gouvernement. Deutsches Arzteblatt International 2008;105(42):

Étude KiKK Résultats: Augmentation statistiquement significative de 60% de tous les cancers et de 120% des leucémies chez les enfants de moins de 5 ans vivant à ≤ 5 km des centrales

Étude KiKK Distance du réacteur - km Odds ratio > à à à à >

Étude No. 3: KiKK CONCLUSIONS: Association nette centrale et leucémie. Statistiquement significatif, à ≤ 5 km. Présent jusqu’à 70 km d’une centrale… Association ≠ causalité.

Laurier 2008: Étude écologique Childhood leukaemia incidence below the age of 5 years near French nuclear power plants 29 sites / Rayon: 20 km Analyse de sous-groupe d’une étude de 2004 Augmentation de l’incidence des leucémies 0-10 km, non stat. significatif. Laurier D. J Radiol Prot. 2008(3):

Bithell 2008: Étude écologique Childhood leukaemia near British Nuclear Installations: Methodological issues and recent results 13 installations nucléaires de GB / Rayon: 5 km. Augmentation de l’incidence des leucémies 0-5 km, non stat. significatif Bithell JF et al. Radiat Protect Dosim 2008;132(2):

REVUE SYSTÉMATIQUE LAURIER, 2008 Epidemiological studies of leukaemia in children and young adults around nuclear facilities: a critical review. 198 sites / 10 pays + 25 Études multi-sites / 8 pays Études – N’inclue pas Baker-Mangano-Kaatsch km à 0-25 km 0-9 ans à 0-25 ans CONCLUSION: Pas d’excès de risque global, mais SIR ↑ dans 9/25 études, surtout 0-5 ans, ≤ 5 km. Laurier D et al. Rad Protect Dos. 2008;132(2): IRSN: Institut Protection radiologique et Sûreté Nucléaire

Méta-analyse Baker PJ, 2007 LEUCÉMIES CHEZ LES ENFANTS 136 centrales nucléaires, mines d’uranium, centres de retraitement du combustible. 17 études regroupées 8 pays: Angleterre, Allemagne, Canada, Écosse, Espagne, Etats-Unis, France, Japon. Majorité des études: Incidence plus élevée, mais non statistiquement significatif.

Méta-analyse Baker PJ European Journal of Cancer Care 2007:16:

Méta-analyse Baker PJ Modèle effet fixe: Plus de poids aux grosses études. Modèle effet hasard: Plus approprié si études hétérogènes. Ce qui le cas ici.

Méta-analyse Baker PJ CONCLUSIONS: Pas de biais de publication Incidence: Effet fixe et hasard: Méta-SIR TOUS ≥ 1. Statistiquement significatif. Incidence surtout élevée chez les 0-9 ans. Décès surtout élevés chez les 0-9 ans < 16 km. Association ≠ Cause à effet.

Méta-analyse Mangano, 2008 DÉCÈS PAR LEUCÉMIE, ENFANTS 51 Centrales nucléaires américaines 67 états Population totale: Divisé en 3: Centrales avec ouverture Centrales avec ouverture 1971 – 1981 Centrales fermées European Journal of Cancer Care 2008;17:

Méta-analyse Mangano

CONCLUSIONS: Mortalité: ↑ 13.9% avec centrales ↑ 9.4% avec centrales ↓ 5.5% avec centrales et fermées Total 1292 décès Statistiquement significatif.

Méta-analyse Mangano CONCLUSIONS, suite. Effet de radiation plus sévère chez bébés et enfants p/r adultes. Centrale la + grosse: Incidence très ↑ :+29.5% Association ≠ causalité. Possibilité de biais: Autres polluants ? Facteurs démographiques ( pauvreté – accès soins ) ? Contexte global ÉUA: Évolution de 1975 à 2004: ↓Mortalité de 49.0%

CONCLUSIONS, ÉTUDES INTERNATIONALES ET CANADIENNES Études plus anciennes: Méthodologie moins bonne. Petits groupes de cas. Tendances se dégagent dans l’ensemble des études. Études récentes: 5 dernières années: Méthodologie nettement meilleure. Données regroupées: méta-analyses. Résultats souvent statistiquement significatifs. Très peu d’études Canadiennes.

ASSOCIATION OU CAUSALITÉ? Bradford-HillExplication 1Force de l’association Si N assez élevé Oui (métas) 2Consistance Association se retrouve dans plusieurs études Oui 3Spécificité Leucémies, surtout LLC Oui 4Temporalité Incidence liée à ouverture Oui 5Gradient Biologique Incidence ↑ avec proximité Oui 6Plausibilité En accord avec connaissances Non (1) 7Cohérence En accord avec Hx naturelle Non (1) 8Études expérimentales Études animales Oui (2) 9Analogie Évidence similaire d’autres études Oui 10Absence d’explications autres Causalité ↑ ds ce cas Non (3)

ASSOCIATION OU CAUSALITÉ? 1. Plausibilité et Cohérence Lien rayonnement mesuré (↓) et incidence de leucémies (↑) Mesures adéquates? Enfants? Pré-natal? 2. Études expérimentales Études animales: Oui. Humaines: Hypothèses a/n hématopoïèse 3. Autres explications possibles Infections? Toxiques autres? Champs magnétiques? Statut social? Autres? Combinaisons?

BEIR VII - MÉCANISMES ET MODÈLES UTILISÉS BEIR VII: 2006

MÉCANISMES ET MODÈLES Rapport BEIR VII: ÉUA: National Academy of Sciences. Committee to Assess Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation. Effets sur la santé de LET: low linear energy transfer Étude la plus complète sur le sujet à ce jour.

MÉCANISMES ET MODÈLES Courbe 3: BEIR VII

MÉCANISMES ET MODÈLES BEIR VII: Modèle ‘linear no-threshold’ (LNT) est le + approprié. Risque fonction de l’âge et du sexe. Il n’y a pas de seuil sous lequel on peut affirmer qu’il n’y a pas de risque. 10 mSv → 1/1000 développe cancer. Autres risques possibles: MCAS – ASO – ACV. Mais peu de données Selon la Commission Canadienne de Sûreté Nucléaire, sous 100mSv, il n’y a pas de risques pour la santé!

RADIATION / FAIBLE DOSE ET CANCER: 1 ÉTUDE CANADIENNE RÉCENTE Cancer risk related to low-dose ionizing radiation from cardiac imaging in patients after acute myocardial infarction. Eisenberg MJ et al. Cohorte de cas suivis x 10 ans ↑3% risque cancer / 10mSv sur période de suivi de 5 ans. Exposition au rayonnement = prédicteur indépendant du risque de cancer CAMJ 2011,DOI: /cmaj

RADIATION / FAIBLE DOSE ET CANCER: 1 ÉTUDE CANADIENNE RÉCENTE Eisenberger MJ et al CMAJ 2011.DOI: /cmaj

CONCLUSIONS Association certaine: Centrale nucléaire – leucémie Six études canadiennes inquiétantes Trois / Six études mondiales très inquiétantes Causalité possible / probable: Centrale – leucémie Il n’y a PAS de dose de rayonnement sans risques pour la santé (BEIR VII) Abandonner la filière nucléaire

QUESTIONS ?