LE DRAINAGE PLEURAL Service de Chirurgie Thoracique, Cardiaque et Vasculaire Unité de Chirurgie Thoracique - CHU de Tours T. Bourguignon - Angers, Mars 2007

Plan Introduction : Historique/données actuelles Rappels anatomiques et physiologiques Principe Matériel Drainage médical Drainage chirurgical Complications Surveillance

Introduction Historique : Hippocrate (Ve av. JC) Celsius (XVe) Playfair (1875) Robinson (1910)

Données actuelles CHU Tours année 2004 : 558 interventions de chirurgie thoracique 455 avec drainage pleural (81%) autres: PAC (49) médiastinoscopie (31) ganglions (16) divers (7)

Rappels anatomiques entre p. pariétale et p. viscérale = vide pleural plèvre pariétale (support rigide) plèvre médiastinale entre p. pariétale et p. viscérale = vide pleural 3 fonctions : sécrétoire immunologique mécanique plèvre viscérale

Rappels physiologiques 3 fonctions : sécrétoire immunologique mécanique

Principes du drainage pleural Double objectif : Maintenir le poumon à la paroi Evacuer les épanchements (air et/ou liquide)

Conséquences pratiques 4 caractéristiques de tout drainage : irréversible étanche aseptique aspiratif

Matériel Le drain : le matériau Caoutchouc Plastique Silicone le calibre : Charrière 8 à 36 la forme sans ou avec mandrin (interne/externe)

Matériel Le système de drainage : la valve de Heimlich système à 1 bocal système à 2 bocaux système avec aspiration système à usage unique

Système de référence = 2 bocaux

Système de référence = 2 bocaux tuyau plongeant = « scellé sous eau » clef de voûte du système

Système de référence = 2 bocaux -valve anti-retour -permet le «siphonnage»  supression du drain sans risque -permet drainage sans vide mural tuyau plongeant = « scellé sous eau »

Système à 3 bocaux Principe de la valve de Janneret

témoin d ’aspiration +++ réglage dépression vers patient témoin d ’aspiration +++ vers vide mural collecteur sécrétions scellé sous eau SYSTÈME COMPACT

Les indications du drainage pleural

- drainage médical - drainage chirurgical

Drainage pleural externe sous anesthésie locale Le drainage médical Drainage pleural externe sous anesthésie locale pneumothorax idiopathique pleurésie etc traumatologie

Drainage médical 3 questions : OÙ ? QUELLE TAILLE POUR LE DRAIN ? COMMENT LE PLACER ?

Drainage pleural externe où et comment drainer ? Schématisation des cadrans par rapport au mamelon. Seul le cadran supéro-externe est exempt de rapports dangereux (en dehors des vaisseaux intercostaux et du poumon).

Drainage pleural externe anesthésie locale où et comment drainer ?

Drainage médical 3 interdictions : Cas difficile  Rx, TDM, écho jamais sous le niveau du mamelon jamais un orifice de plaie jamais un ancien orifice de drain Cas difficile  Rx, TDM, écho

Complications Trajet pariétal Plaie d’un organe sous diaphragmatique Plaie pulmonaire Plaie du coeur ou d’un gros vaisseau

Règles d’or Pas de drain si ponction négative Pas de drain si le retrait du mandrin ne ramène rien Incision suffisamment grande Clamper tout drain si saignement +++

Drainage chirurgical Drains mis en place après toute ouverture de la plèvre au cours d’une intervention : thoracotomie ou vidéothoracoscopie

Drainage chirurgical Indications : Exérèse pulmonaire Biopsie Sympathectomie Cas particulier : pneumonectomie

Drainage chirurgical exemple d ’une thoracotomie postéro-latérale

Drainage chirurgical

Drainage chirurgical

Drainage chirurgical mise en place des drains

réutilisation des orifices de trocarts pour les drains Drainage chirurgical Drains mis en place après toute ouverture de la plèvre au cours d’une intervention exemple d’une vidéothoracoscopie réutilisation des orifices de trocarts pour les drains

Drainage chirurgical Fixation des drains Toujours fixer Solidité Prévoir l’ablation = fil d’attente Prévoir une éventuelle mobilisation = boucle

Surveillance post-opératoire Patient : douleur - dyspnée « TRIANGLE D’OR » Pleurevac efficacité - plongeant bullage - liquide Radio thorax

Surveillance Horaire à J1 2 x par jour ensuite Liquide : aspect, quantité Oscillations Bullage Radio du thorax 1 x par jour +/- pince à traire, mobilisation...

Surveillance post-opératoire efficacité plongeant bullage - liquide

Surveillance post-opératoire Transport avec drains pleuraux bloc vers salle de réveil, service vers scanner ou examen etc 1) NE PAS CLAMPER ++++ car supprime l’effet de soupape de sécurité 2) Pleurevac® ou flacon plus bas que le patient 3) rebrancher rapidement 4) éviter tuyaux trop longs aspirateur électrique autonome ?

Ablation du drain Quand ne bulle plus ou quand volume liquide < 100ml/24h En inspiration bloquée Radio de contrôle

Drain suite à intervention Quand dédrainer ? Drain suite à intervention pour symphyse (abrasion - talcage) règle des 4 jours pas de bullage bullage sup 7 jours bullage sup 1-2 jours bullage 1-2 jours attente 1j sans bullage ablation j4 siphonnage j4 ablation j5 réintervention? ablation après siphonnage 1j symphyse définitive en 30 jours

Drain dans les autres cas Quand dédrainer ? Drain dans les autres cas (lobectomie, etc) règle des 7 jours bullage sup >7 jours bullage persistant pas de bullage bullage <7 jours siphonnage malgré bullage 1 à 3j accepter décollement valve de H. réintervention? ablation j1à3 1j sans bulle siphonnage 1j puis ablation ablation si test & RP OK

Cas particuliers 1. BULLAGE PROLONGÉ (>7J) : éliminer fuite sur le système témoigne d’un défaut de cicatrisation pulmonaire ou bronchique Si poumon à la paroi :  progressive dépression puis siphonnage Si poumon décollé : bilan TDM +/- fibro en cas de suture bronchique En fonction : augmentation depression, chgt drain, réopérer ?

Cas particuliers 2. DRAIN PLEURAL + FIÈVRE : évoquer l’infection, l’enkystement pleural TDM +++

Drain pleural et pneumonectomie Remplissage cavité pleurale par liquide de substitution Sécrétion + rapide que résorption dc risque compression  vidanger la poche (ponction ou drainage) Dépression CONTRE INDIQUEE car risque attraction médiastin,TR, arrêt cardiaque

Drain pleural et pneumonectomie En pratique : 1 seul drain dans gouttière postérieure Système à 3 bocaux : 1 pour recueil 1 pour contrôle des P positives 1 pour contrôle des P négatives

Drain pleural et pneumonectomie Système Pleurevac®-pneumonectomie = bocal déclive + régulation des pressions bocal déclive soupape positive soupape négative

Conclusion Le drainage pleural ne se résume pas à la simple introduction d’un tuyau dans la cavité thoracique. Indication réfléchie, technique rigoureuse, surveillance minutieuse garantissent efficacité et risque minimal.

Bibliographie Dahan, Berjaud, Brouchet, Pons. Drainage thoracique.EMC-thorax,42-200,2002 Edward, Munnell. Thoracic drainage. Ann Thorac Surg 1997;63:1497-502 Robert, Cerfolio, Ramu,Tummala. A prospective algorithm for the management of air leaks after pulmonary resection. Ann Thorac Surg 1998;66/1726-31