2013 Cyril ZAKINE 13.01.2015

Rationnel DAVID (Wilkoff et al. JAMA 2002): 506 patients avec indication de DAI, FE< 40% VVI 40 vs DDDR 70 (1:1) Survie à 1 an : 83,9 vs 73,3% (HR 1,6 IC95%1,06-2,44) MOST (Lamas GA et al. NEJM 2002): 2010 patients avec maladie du sinus Stimulation ventriculaire > 40% = 2,5 fois plus de risque d’hospitalisation pour décompensation cardiaque Rationnel de l’étude: la stimulation ventriculaire peut être délétère sur la fonction VG. Insuffisance cardiaque : pathologie chronique couteuse  Prévenir la progression de/vers l’insuffisance cardiaque grâce à la stimulation biventriculaire chez les patients en BAV?

Supériorité du Biv vs. MonoV chez les patients en BAV avec FE ≤ 50% BLOCK-HF: Design OMT : optimal médical therapy CRT-P : cardiac resynchronization therapy pacemaker CRT-D : CRT defibrillator Analyse en ITT Implantation d’un stimulateur biventriculaire (soit CRT-D, soit par CRT-P). Stimulation VD seule 1 à 2 mois pour optimisation du traitement médical Puis randomisation en double aveugle en 1/1 : stimulation VD seule vs BiV Hypothèse Supériorité du Biv vs. MonoV chez les patients en BAV avec FE ≤ 50% ETT réalisée lors de la randomisation, puis à 6, 12, 18 et 24 mois.

Critères d’inclusion BAVs avec indication de stimulation FEVG ≤50% classe NYHA I II ou III Primo implantation Absence d'indication de classe I pour la resynchronisation

Critères de jugement Critère de jugement principal (composite) Mortalité toute cause Décompensation cardiaque = hospitalisation ou consultation en urgence liée à l'IC nécessitant un traitement Augmentation de l'index de volume télésystolique ventriculaire gauche ≥ 15% Critères de jugement secondaires Mortalité toute cause/hospitalisation pour insuffisance cardiaque Hospitalisation pour insuffisance cardiaque Hypothèse pour 1200 patients inclus

Implantation of a pacemaker or defibrillator for cardiac-resynchronization therapy was attempted in 809 patients and was successful in 758 (93.7%). A total of 67 patients in whom a device was implanted did not undergo randomization; 691 patients underwent randomization. LVESVI denotes left ventricular end-systolic volume index. Suivi moyen : 37 mois.

Age, FE, 50% BAV3

CJP : 160groupe biV, 190groupe VD A noter, pourcentage de stimulation : 98,6 à 97% BAV3 à BAV1

Freedom from a Primary-Outcome Event

Figure 3. Freedom from the Clinical Components of the Primary Outcome Figure 3. Freedom from the Clinical Components of the Primary Outcome. (death from any cause, urgent care visit for heart failure)

Complications 14% de complications dans les 30 jours 6.4% liées à la sonde gauche Similaire dans les 2 groupes

Les points forts de l’étude 1ère étude à comparer Biv vs. MonoV dans cette population Essai contrôlé randomisé Double aveugle

Limites Problèmes d’inclusion Validité externe : patients de 73 ans seulement en moyenne Nombre élevé de cross over (25%) de stimulation MonoV vers le BiV Choix d’un critère de jugement principal très hétérogène On attendait 1300 patients Seulement 691 en 10 ans… Les résultas positifs sont tirés par la composante échographique PAS DE DIFF ENTRE LES 2 GPES SUR MORTALITE OU HOSPIT A noter, un taux élevé de complications (25% vs 4-8% en pratique)

Conclusion Les résultats restent à confirmer par d’autres études de grande échelle +/- Critère de jugement principal « plus dur »? La resynchronisation n’est pas un geste « anodin » Entre bénéfices et risques, le cœur balance encore…