Le cas d’un patient… Mme T. 24 ans Arrivée : le 2/10/05 du service d’hémato Pour : des troubles de csces,somnolence,sur une bicytopénie(thrombopénie+anémie) ATCDs : RAS Allergie à la fraise Tabagisme : 1.5 PA Ttt : contraceptif oral (armonet)

Histoire de la maladie Consulte aux urgences de St Roch 2j avt pour : fièvre(39.5 C),céphalées,maux de gorge Ttt sympto pr angine Le lendemain AEG avec : vomissements,photophobie Transfert en hémato au vu du bilan bio: Pl à 25000 mm3 et Hb à 7g/dL Dvt tbles cscetransfert en réa

A l’examen clinique TA : 12/7 T=38c Examen cutané : hématomes mbs sups et inf+++et sur le nez, lésion à la langue,purpura pétéchial+++depuis 1 sem Ex cardio-vasc : BDC réguliers Ex pulmonaire : chps pulm libres Ex digestif : abdo souple malgré dleurs Ex neuro : ROTs présents,pas raideur nuque, glascow 14

Paraclinique Biochimie bilirubine tot(51) bilirubine conj(13) Bilirubine libre(39) LDH(1805) HEMOLYSE Urée et créat Nles Hémato Hb ↓↓ (3.8mmol/L) Hte ↓↓ (19%) Pl ↓↓(15000/mm3) ANEMIE + THROMBOPENIE sévères Réticulocytes: 155.10^9/L

TDM cérébrale : pas de processus HR Radio thorax : Nle Myélogramme :  mégacaryocytes nbxthrombopénie périph  présence de schizocytes(4%)  discrète hyperplasie lignées erythroblastique PURPURA THROMBOCYTOPENIQUE THROMBOTIQUE (PTT) Hémoculture,ECBU Virologie : HBV,HCV,VIH,HSV,CMV,EBV

Purpura pétéchial et schizocytes

PEC dans le service… Transfusion 1 CGR (déjà commandé) Scanner cérébral + radio thorax NFS Bilan : HCG Coproculture ( E.Coli ? ) Rech Ac anti-métalloprotéases Méthergin :30gtes *3/j Ulcar 2 sachets Perfalgan 1g* 3/j PVI : 1400mL/24h en 4 fois

Purpura Thrombotique Thrombocytopénique (PTT)

Definition Les MAT se caractérisent par : Le PTT est une microangiopathie thrombotique (MAT). Les MAT se caractérisent par :  Une anémie hémolytique mécanique (test Coombs - )  Présence de schizocytes  Thrombopénie par hyperconsommation  Atteinte rénale  Tbles neurologiques

On définit cliniquement 2 entités ds les MAT : ▼ ▼ PTT SHU (Sd de Moschowitz) (Sd Hémolytique Urémique)  + fqt chez adulte  + fqt chez l’enfant  Atteinte NEURO  Atteinte RENALE  Evolution naturelle : mortalité de 90% suite à une défaillance multiviscérale

Rappel physiologique 1 Endothélium Nl : Endothélium lésé,activé :  empêche migration tissulaire ¢ sguines  activité anti-coagulante (NO,tPa,prostacycline,prot S,…) Endothélium lésé,activé :  activité pro-coagulante par sécrétion de: FW f.tissulaire,PAF,inhib tPa

Rappel physiologique 2 ↓ sécrét° plasmatique mmW ¢ endo lésées/activées ↓ sécrét° plasmatique mmW fragmentat° par métalloprotéase :ADAMTS 13 liaison mmW au collagène sous-endo intéract° avec Pl clou plaquettaire

Physiopathologie du PTT Facteur déclenchant (processus infectieux)►¢ endo lésées/activées mmW──┴──PAF,↓Prstagld (déficit ADAMTS 13) ▼ ▼ acc de mmW ► hyperaggrég Pl ▼ Hémolyse ◄microthrombi ischémie tissulr

Etiologie du PTT  PTT acquis (MAI)  PTT congénital, étio.constitutionnelle  PTT acquis (MAI)

PTT congénital Rare Transmission auto récessive (K 9) Mutations du gène d’ADAMTS 13 Abscence protéolyse du FW,soit :  par défaut synthèse ou sécrét°d’ADAMTS 13  ou ADAMTS 13 non fonctionnelle Pas de corrélat° évidente gravité phénotyp/géno

PTT acquis Méca AUTO-IMMUN : présence plasmatique d’IgG inhibitrice anti-ADAMTS 13 PTT svt associé avec d’autres MAI (PAR,LED, sclérodermie,dermatomyosite,…) Facteurs génétiques de prédisposition : sujets noirs et d’Afrique Nord + exposés

Clinique du PTT  PTT congénital  PTT acquis

PTT congénital 1ère poussée avt 10 ans en Gl Symptomatologie initiale :  anémie hémolytique mécanique  thrombopénie parfois pfde  atteinte rénale d’intensité variable PTT déclenché spont ou par épisodes infectieux Evolut°: IRchro,atteinte cérébrale ou hémato

PTT acquis (1) Debut brutal , vers 40 ans + fqt chez la femme (3F/2H) Debut brutal , vers 40 ans Phase prodromique :  asthénie  arthralgies  dleurs abdo et lombaire

PTT acquis (2) 5 signes cardinaux : ►FIEVRE ►MAGNIFESTAT° NEURO ►IR ►ANEMIE HEMOLYTIQ MECA ►THROMBOPENIE PERIPH PTT syst évoqué dvt bicytopénie + déf d’organes

Autres manifestations Atteinte : digestive,pancréatique,cardiaque Ou PTT purement hémato,sans défaillance d’organes :  Sd HR avec : purpura,ecchymoses, hématomes,saignement viscéral ou cérébro-mén, asthénie récente

Paraclinique (1) Frottis sguin : schizocytes Hémato :  test Coombs – Bili L et LDH élevées Tx haptoglobine éffondré Thrombopénie cte et <20 000/mm3

Paraclinique (2) iono sguin et urinaire Recherche d’un processus infectieux Rech d’une IgG anti-ADAMTS 13++ Etude de activité d’ADAMTS 13 ds tt MAT d’un enfant

Diagnostic histologique Rarement nécessaire Thrombi plaquettaire ds la micro-circulation Matèriel hyalin niv endo et sous-endo Pas de nécrose,ni vascularite,ni infiltrat infla péri-vasculaire organes cibles : SNC et reins++ ♥,pancréas,surrénales

Traitement Ttt du PTT est tjs une URGENCE hospitalisat°en réa si tx Pl<50 000/mm3 3 gpes de ttts :  la PLASMATHERAPIE ++ ttts associés ttts symptomatiques

Plasmathérapie (1) Echanges plasmatiques Perfusion de plasma : 30mL/Kg/j le 1er j 20mL/Kg/j les j suivants POUR:  apporter l’activité protéasique  éliminer 1 Ac éventuel  filtrage des mmW de Ht PM

Plasmathérapie (2) Durée : jsq’à normalisation stable du tx Pl (+ de 150 000/mm3) pdt au – 48h Décroissance rythme échges progressive Produit le + svt utilisé en France :  le plasma viro- atténué (PVI)

Ttts associés les corticoïdes les anti-aggrégants (si Pl>50 000) les corticoïdes Les immunosupuppresseurs (Rituximab: MABTHERA) La splénectomie (pr PTT acquis R au plasma) Les IgG polyvalentes

Pronostic Difficile à établir Cinétique de correction tx Pl et de LDH L’évaluation de l’activité d’ADAMTS 13 en rémission permet de déterminer le risque de rechute

Perspectives thérapeutiques Mieux définir la place et modalités d’utilisation des immunosuppresseurs Prod d’1 protéase purifiée ou recombinante pour substituer au ttt plasmatique

CONCLUSION Progrés majeurs ds compréhension mécas φsio- pathos du PTT MAIS : mesures thérap pplmt sympto guérison hab chez l’enfant mais complicat° fqtes à lg terme chez adulte Seul ttt efficace : utilisat°précoce de PFC

FIN