LES ALLERGIES ALIMENTAIRES CYCLAMED Vendredi 26 février 2011

La fréquence des allergies alimentaires est estimée à 0. 8 – 2 La fréquence des allergies alimentaires est estimée à 0.8 – 2.4% de la population adulte et jusqu’à 8% chez les enfants. L'allergie alimentaire est beaucoup plus fréquente chez les atopiques: elle est incriminée dans 33 à 50% des dermatites atopiques de l'enfant, 2 à 8% des asthmes, 1 à 5% des urticaires récidivantes ou chroniques, et 10% des chocs anaphylactiques. L'allergie alimentaire apparait dans les trois quarts des cas avant l'âge de 15 ans. Elle est plus fréquente chez les garçons, avec un sexe ratio de 1,7/1 garçons/filles, proportion également rencontrée pour les autres manifestations des allergies chez l'enfant.

L'augmentation de fréquence des allergies alimentaires tient à plusieurs raisons: meilleur dépistage, stratégie diagnostique plus précise, modifications profondes de nos habitudes alimentaires: augmentation de l'utilisation des aliments allergisants, emplois plus fréquents des épices et des condiments, internationalisation des menus avec apparition d'aliments exotiques, modification des techniques de l'industrie agro-alimentaire. De plus, les allergènes masqués dont le prototype est l'arachide sont de plus en plus fréquents

Cette augmentation de fréquence s'inscrit dans une tendance globale d'augmentation de la prévalence de toutes les manifestations de l'atopie, asthme, rhinite et eczéma. Les allergènes alimentaires ou trophallergènes sont des protéines naturelles. L'organisme humain possède à l'état physiologique un système immunitaire spécialisé associé à la muqueuse digestive, le GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) qui permet l'acquisition d'une tolérance digestive à vis à vis des protéines alimentaires étrangères ou trophallergènes. Les patients atteints d'allergie alimentaire d'expression immédiate se caractérisent par une réaction immunitaire anormale contre des aliments, avec synthèse d'IgE spécifiques. On distingue trois types principaux d’allergie alimentaire immédiate, IgE-médiée :

Type I: La sensibilisation a lieu au niveau du tractus digestif, avant que le système immunitaire et la tolérance orale aient terminé leur processus de maturation (enfants atopique de moins de trois ans) Les protéines alimentaires en cause sont relativement résistantes face aux processus digestifs et souvent thermostables. Les allergènes typiques, pour lesquels l’allergie disparaît souvent spontanément et avant l’âge scolaire sont: le lait de vache, l’œuf et le blé. En revanche, en règle générale, les réactions à l’arachide, au soja et aux poissons persistent des années, voire à vie.

Type II: Il s’agit du syndrome oral croisé (SOC), observé chez des patients sensibilisés à des aliments dont les protéines ont des similitudes avec celles d’aéroallergènes. 50 à 93% des patients allergiques au pollen de bouleau (rhino-conjonctivite, asthme) peuvent développer une allergie alimentaire IgE-médiée à des aliments tels que pomme, poire, cerise, nectarine, abricot, pruneau, noisette, noix, amande.   L’explication est donnée par des anticorps IgE qui reconnaissent des épitopes communs au niveau des protéines des pollens et des aliments.  

Type III: La sensibilisation se fait à partir du tractus gastro-intestinal après obtention de la tolérance orale. Ce type de réaction est plus rare, mais peut survenir même à un âge avancé. De plus, ce type de réaction peut survenir également chez les personnes non atopique. En règle générale, l'allergie est due à un aliment unique, résistant à la digestion. Exemple: premier épisode d’angioedème de Quincke suite à la consommation de crevettes à l’âge de 68 ans chez un patient non atopique.

TABLEAUX CLINIQUES

La dermatite atopique (38% des cas) est la manifestation prédominante, suivie des urticaires chroniques et/ou récidivantes (18%), de l'angioedème (17%), des manifestations respiratoires comme l'asthme, la rhinite et la rhino conjonctivite (12%). Les chocs anaphylactiques uniques ou répétés (10%) sont aussi fréquents chez l'enfant de moins de 15 ans que passé cet âge. En revanche, le syndrome oral (6%) est presque toujours observé après 6 ans. Les symptômes digestifs tels que les vomissements, diarrhée ou douleurs abdominales sont rares.

D'autres manifestations, plus rares, peuvent être très sévères D'autres manifestations, plus rares, peuvent être très sévères. C'est le cas de l'anaphylaxie induite par l'ingestion d'aliments et l'exercice physique. Le plus souvent, l'aliment doit être consommé juste avant l'exercice physique pour être responsable d'une anaphylaxie. La prise de cet aliment sans activité sportive ou l'activité non précédée de l'ingestion de l'aliment ne suffisent pas à déclencher les manifestations (8, 9). Ce syndrome, plus fréquent qu'il n'y paraît, touche le plus souvent l'enfant de plus de 15 ans et l'adulte jeune mais, dans les observations de la littérature, on relève des cas où le début réel s'est situé avant l'âge de 10 ans.

L'allergie alimentaire peut être grave et même mortelle. Sampson et Coll. Rapportent 7 cas d'anaphylaxies presque fatales (un cas d'allergie à la cacahuète et deux cas d'allergies au lait de vache) et 6 décès secondaires à l'ingestion d'aliments dont 3 sont directement liés à la consommation de cacahuètes à l'extérieur du domicile (cantine, restaurant) par des patients qui connaissaient leur sensibilisation (6). Dans ces cas, l'arachide était présente dans l'alimentation sous forme masquée. Yunginger et Coll. Décrivent 7 décès par allergie alimentaire, dont 4 imputables à l'ingestion de cacahuètes.

Classification de Ring & Messner LES REACTION ANAPHYLACTIQUES Grade Classification de Ring & Messner I Signes cutanéo-muqueux : érythème généralisé, urticaire localisée avec ou sans angioedème. II Atteinte multi viscérale modérée : signes cutanéo muqueux ± hypotension artérielle ± tachycardie ± toux ± dyspnée ± signes digestifs. III Atteinte mono ou multi viscérale sévère : collapsus cardiovasculaire, tachycardie ou bradycardie ± troubles du rythme cardiaque ± bronchospasme ± signes digestifs. IV Arrêt cardiaque

L'existence d'une allergie pollinique doit faire évoquer une allergie croisée avec des fruits et légumes en particulier ceux de la famille des ombellifères et drupacées : allergies croisées entre bétulacées, pomme et noisette, ou entre composées et céleri ... etc. Une allergie au latex doit faire également rechercher une allergie croisée avec la banane, l'avocat, le kiwi, la châtaigne, le melon, les fruits de la passion.

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Interrogatoire L'étude de l'anamnèse rassemble les éléments d'orientation en faveur d'une allergie alimentaire. L'existence d'un terrain atopique (asthme, eczéma, rhinite) est d'autant plus importante que 90% des allergies alimentaires se manifestent chez l'enfant atopique. A titre indicatif, l'allergie alimentaire est trois fois plus fréquente chez les individus atteints de pollinose que chez ceux qui n'ont aucune allergie.

2. Enquête alimentaire catégorielle Le décodage du journal alimentaire, établi pendant une ou deux semaines, permet de classer les aliments en plusieurs catégories : aliments riches en histamine ou en tyramine, en féculents, en laitages, en additifs et vitamines. La consommation fréquente d'une catégorie d'aliments doit faire rechercher une allergie ou une intolérance à cette classe: additifs, colorants, épices ... etc. Un apport excessif en aliments riches en amines biogènes, c'est à dire riches en histamine ou histamino-libérateurs fait penser à une "pseudoallergie alimentaire".

3. Tests cutanés d'allergie Ils sont réalisés selon la technique du prick-test, technique simple, rapide et très spécifique. Un diamètre d'induration au moins égal à 3 mm et supérieur à 50% des témoins positifs est considéré comme positif. La plupart des fruits et légumes perdent rapidement leur activité allergénique qui n'est pas représentée de façon suffisante dans les extraits commerciaux, ce qui explique l'utilisation de plus en plus fréquente d'extraits frais ou natifs. Les prick-tests sont réalisables dès les premiers mois de vie, après s'être assuré d'une réactivité de la peau aux témoins positifs représentés par l'histamine et surtout par le phosphate de codéine.

Répartition des allergènes alimentaires Les trois quart des allergies alimentaires de l’enfant sont dues à l’œuf (31,5%), à l’arachide (18,1%), au poisson (12,6%) et au lait de vache (12,6%). Le deuxième groupe d’aliments en cause comprend le soja, la noisette, le bœuf, les crustacées, la moutarde, la noix de coco et le porc. Ces aliments sont responsables de 15,8% des allergies alimentaires de l’enfant. Le troisième groupe représente 9,4% des allergies alimentaires et comporte le poulet, le lapin, l’ail, le tournesol, la carotte, l’amande, la pêche, la farine de blé, la levure de boulanger.

4. Tests biologiques in-vitro Le dosage des IgE sériques spécifiques par technique immuno-enzymatique reste la méthode de référence. Les tests multi-allergéniques (TMA) sont le Rast Fx5•, l'Alatop• ou Trophatop. A titre d'exemple, le premier de ces TMA comporte un mélange de six allergènes alimentaires sur le même support: il permet de dépister 93,4% des allergies alimentaires de l'enfant avant l'âge de 1 an et 73,7% de ces allergies entre 1 et 3 ans (11). La valeur prédictive des examens biologiques dans l'allergie alimentaire est de 32% (11). Ils sont toutefois utiles lorsque les tests cutanés sont irréalisables (eczéma étendu sévère, dermographisme important, traitement antihistaminique impossible à arrêter de façon durable).

Dosage des IgE spécifiques Suivants les données de l’interrogatoire et les résultats des tests cutanés Courants : « soupe » allergénique donnant une information imprécise et incomplète. Exemple : arachide, f13 Recombinants : séquence d’acides aminés clonée produite en série par des bactéries. Donnent une information pertinente. Exemple : arachide, rAra h 1, rAra h2, rAra h3, rAra h4, rAra h8, rAra h 9

5. Tests de provocation Les tests de provocation, test de provocation labial et test de provocation oral, restent le temps essentiel du diagnostic de l'allergie alimentaire.   5.1. Le test de provocation labial (TPL) est défini comme un test de contact de l'aliment avec la muqueuse labiale, dans le but de reproduire des manifestations cutanées locales, et d'éviter les réactions systémiques. Ce test peut être effectué à l'aide d'un extrait alimentaire commercial, ou en utilisant l'aliment frais.

5.2. La place du test de provocation par voie orale est capitale en allergologie alimentaire. Il reproduit l'histoire clinique en respectant le temps, la quantité des aliments et les symptômes. Selon les auteurs, la positivité du test de provocation par voie orale en double aveugle est notée dans 20 à 70% des cas d'allergie alimentaire soupçonnée par l'anamnèse, les tests cutanés et le dosage des IgE sériques spécifiques. Toutefois, le test de provocation par voie orale est potentiellement dangereux, et donc contre-indiqué pour des raisons éthiques, si l'allergie alimentaire s'est révélée par une anaphylaxie aigue.

ALLERGIES CROISEES ET COMPOSANTS ALLERGENIQUES

Avant allergène IgE spécifique « courant »

Maintenant Composants allergéniques IgE spécifiques « recombinants » Certains sont des panallergènes

Chaque aliment d’origine végétale ou chaque pollen contient ainsi plusieurs protéines, les composants allergéniques, et chacune peut être responsable de sensibilisation et d’allergie. Ces composants allergéniques ne sont pas tous spécifiques d’un allergène. On peut les retrouver dans plusieurs allergènes différents avec une structure protéique proches (ex : composant allergénique commun à la pomme, au bouleau, à la cerise, à la pêche). Lorsque l’on se sensibilise à l’un de ces composants, on a une probabilité importante de se sensibiliser aux homologues les plus proches

On peut observer une sensibilisation croisée : Entre pneumallergènes (polysensibilisation) a) à l ’intérieur d’une même famille : exemple des bétulacées (bouleau, aulne, noisetier) b) entre des pollens appartenant à des familles botaniques différentes (frêne, bouleau, graminées, ambroisie) entre pneumallergènes et allergènes alimentaires : (cosensibilisation) ex : pomme, céleri, carotte

Pneumoallergènes Aliments Pollen de bouleau abricot, amande, brugnon, carotte, céleri, kiwi, pêche, noisette, noix, pomme, pomme de terre Pollen d’armoise Aneth, carotte, carvi, céleri, coriandre, fenouil, persil Pollen d’ambroise Banane, melon, pastèque Pollen de graminées Cacahuète, tomate Latex Abricot, avocat, banane, châtaigne, cerise, figue, fruit de la passion, kiwi, papaye, sarrasin Acariens Escargots Plumes d’oiseau Œufs Cheval Viande de cheval Chat Viande de porc

Composants allergéniques ou protéines homologues les plus communs Protéines PR-10 Protéines de stress, situées dans la pulpe, sont sensibles aux protéases et à la chaleur. Ex : allergène majeur du bouleau (Bet v 1), pomme (Mal d 1), pêche (Pru p 1), noisette (Cor a 1), arachide (Ara h 8), soja (Gly m 4). Syndrome oral aux fruits crus. Protéines non spécifiques de transfert des lipides (LTP) Situées dans la peau des fruits et des légumes (jus industriels et aliments cuits sont dangereux), stables et thermorésistantes. Ex pêche (Pru p 3), noisette (Cor a 8), pomme (Mal d 3), arachide (Ara h 9)… Profilines Situées dans le cytoplasme des cellules nucléées, sensibles aux protéases et à la chaleur. Grande homologie, responsables de polysensibilisation. Rares allergies respiratoires Ex : graminées (Phl p 12), bouleau (Bet v 2), latex (Hev b 8), arachide (Ara h 5), pêche (Pru p 4)… Protéines de stockage (albumines,globulines, gliadines, vicilines) Allergène dominant des graines, des noyaux de fruits. Stables et thermorésistantes . Responsables des anaphylaxies les plus sévères. Ex : arachide (Ara h 1), soja (Gly m 5), gluten de blé (Tri a 19), noisette (Cor a 9, Cor a 11), noix de cajou ((Ana 01), noix (Jug r 2)…

Pêche Pr 10 ~ r Bet v 1 r Pru p 1 Ag thermolabile LTP r Pru p 3 Réact. systémique r Pru p 3 Profiline r Pru p 4

Exemple de la pêche Pru p 3 Pru p 1 LTP PR 10 Syndrome oral Sensibilisation au bouleau Protéine thermosensible et détruite par cuisson Exemple de la pêche Pru p 3 LTP Pru p 1 PR 10 Syndrome oral Peu de risque d’aggravation

Allergène thermostable Attention à la cerise dont LTP est proche Sensibilisation Initiale Allergène thermostable Exemple de la pêche Pru p 3 LTP Pru p 1 PR 10 Accident sévère Attention à la cerise dont LTP est proche

Arachide r Ara h 1 r Ara h 2 arachide r Ara h 3 r Ara h 8 r Ara h 9

arachide Arachide r Ara h 1 r Ara h 2 r Ara h 3 r Ara h 8 r Ara h 9 Marqueur sévérité si associé à r Ara h 2 r Ara h 1 r Ara h 2 Allergène ++ arachide r Ara h 3 Marqueur sévérité si associé à r Ara h 2 r Ara h 8 PR 10 ou Bet v 1 like r Ara h 9 LTP

Exemples d’utilisation Arachide Ig E spécifiques + Ara h 1 + Ara h 2 Ara h 3 Ara h 8 Ara h 9 Ara h 5 non dosable ~ Bet v 2 Conclusion Allergie Sévère Sensibi-lisation croisée, Syndrome oral ou 0 Sensibi- lisation croisée pollens. Pas d’allergie

Allergène et risque relatif PR10 Profiline LTP Viciline Albumines Globulines Allergène Ara h 8 Ara h 5 Ara h 9 Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3 Arachide Allergène Bet v 1 Bet v 2 - - - - Homologue Risque Alimentaire Modéré Minime Important Important Important Important risque élevé si sensibilisations conjointes

Cas clinique N°1

Femme de 28 ans Symptômes : Rhino-conjonctivite d’avril à juillet, pas d ’allergie alimentaire Tests cutanés positifs pour pollens de graminées, de bouleau, de frêne et d’armoise. Dosage des IgE spécifiques « courants » pollen de bouleau : 4.23 kU/l classe III pollen d’armoise : 2,44 kU/l classe II pollen de frêne 2,09 kU/l classe III Conclusions : Rhino-conjonctivite allergique avec polysensibilisation Un traitement spécifique est-il à envisager ?

IgE spécifiques « recombinants » rPhl p 1 (extensine) 18,2 kU/l classe IV rPhl p 12 (profiline) 2,5 kU/l classe 0 rPhl p 5b (ribonucléase) 42,7 kU/l classe IV rPhl p 7 (polcalcine) <0,35 kU/l classe 0 rBet v 1 (PR 10) <0,35 kU/l classe 0 rBet v 2 (profiline) 3,11 kU/l classe II rBet v 4 (polcalcine) <0,35 kU/l classe 0

Conclusions : absence d’allergie au pollen de bouleau pas de désensibilisation allergie au pollen de graminées désensibilisation envisageable Multiples sensibilisations cutanées secondaires à une sensibilisation à un panallergène : la profiline

Cas clinique N°2

Cas clinique N°3

Cas clinique N°4

Augustin est un adolescent de 14 ans, sportif, en bonne santé Il consulte pour une réaction sévère apparue 80 minutes après le début d’un match de Water-polo Vomissements, douleurs abdominales, œdème du visage Appel du SALMU, anti H1, corticoïdes, adrénaline Amélioration en 1 heure environ

Que s’est-il passé avant ? Il a évidemment mangé des pâtes avec du jambon Le diagnostic est donc fait : anaphylaxie induite par l’effort par allergie à la farine de blé Sauf que le test à la farine de blé est négatif, de même que l’isolat de blé et de porc Et que ni lui ni son père ne savent comment étaient préparées les pâtes Alors que faire ?

Quels moyens avez-vous de faire le diagnostic ? 1 faire des IgE spécifiques à la farine de blé 2 faire des IgE spécifiques à la farine de blé et à l’oméga 5 gliadine 3 Vous appelez la maman pour savoir exactement ce qu’elle a mis dans les pâtes 4 Vous faites des test de provocation à la farine de blé

On peut à ce stade faire un dosage des IgE spécifiques pour : - Farine de blé Oméga 5 gliadine viande de porc Tous sont négatifs ….

Ou on peut interroger la maman….

Ingrédients contenus dans les pâtes Semoule de blé complète Jambon Curry Il n’a rien mangé d’autre, a déjà mangé des pâtes avant l’entraînement, a déjà mangé du jambon et du curry

Quelques semaines plus tôt il mange avec ses parents dans un restaurant indien, en sort repu mais malade, avec des douleurs abdominale et vomit dans caniveau Plus loin encore, vers trois ans, il a présenté un œdème du visage après consommation de gâteau apéritifs contenant de la cacahuète. Pas de bilan mais ses parents lui interdisent l’arachide et tout ce qui en contient Il n’a pas refait d’accident depuis

Pour avancer dans le diagnostic, On pratique des tests cutanés : A la viande de porc native A la semoule de blé complet Au curry A l’arachide Qui donnent les résultats suivants : Viande de porc <0 Arachide 10 mm Semoule de blé complet <0 Curry 13/30 avec pseudopodes

Donc c’est le curry, oui mais… Le curry c’est selon la provenance entre 13 et 15 épices Canelle Ail Gingembre Piment Fenugrec Coriandre Oignon Curcuma Cardamome Clou de girofle Fenouil Cumin Poivre Sel Moutarde

Résultats des tests : Parmi les composants du curry, seul l’ail est positif 5/12 Et il manque une épice qu’ils n’ont pas retrouvée, le fénugrec Arachide 10/20 Biologie Éosinophiles 7%, 483 é/mm3 IgE 831 UI/l RAST arachide > 100 UI/l, Ara h 1 30.9 UI/l Ail 3.5 UI/l Curry 14.60 UI/l

Quel est l’allergène présent ? L’arachide présente sous forme masquée ? Le curry par l’intermédiaire de l’ail ? Ou un autre composant qui aurait échappé à la vigilance de l’allergologue ?

Pas d’arachide, la maman est formelle, rien de ce qu’elle a utilisé ne pouvait en contenir car elle est vigilante depuis des années Pas l’ail car elle en met régulièrement dans la cuisine et Augustin en a mangé plusieurs fois sans réactions Il faut retrouver l’allergène masqué !

Donc c’est le curry, oui mais… RAST à tous les composants du curry Gingembre <0 Piment <0 Coriandre <0 Oignon 0.14 Cardamome 0.15 Clou de girofle <0 Fenouil 0,28 Cumin <0 Curry 14.20 Fenugrec 18.20 Ail 3.50

A la recherche du fénugrec On refait les tests cutanés : Curry 13/30 Ail 5/12 Arachide 10 avec pseudopodes Fenugrec 30/45 avec plusieurs papules et pseudopodes

Utilisation actuelle Epice qui entre dans la composition du « rasel hanout » marocain, du « mehti » indien, du « masala », du curry. Les feuilles sont consommées comme des épinards en Inde. En pharmacie utilisé contre la chute des cheveux et les poux. Action hypoglycémiante, hypocholestérolémiante, galactogène, hépatoprotectrice et anabolisante. Antiparasitaire, antifungique, antidiarrhéique, orexigène

Allergie alimentaire au fénugrec Contenu dans des mélanges d’épices, des sirops d’érable, des chutneys, des rhums, des thés, des arômes artificiels de vanille, certains fromages et gâteaux. Allergie par inhalation, contact cutané, ingestion.

Cas clinique N°5

CAS CLINIQUE N°4

Cas clinique N°5

LES REACTION ANAPHYLACTIQUES