Médicaments et personnes âgées Facteurs de risque pharmacologiques liés à l’âge

Modifications cinétiques Absorption des médicaments Moindre rendement digestif Absorption diminuée et délai d’absorption prolongé Peu de conséquence sur adaptation dose ou fréquence d’administration Mais se méfier Des comprimés ou gélules non déglutis  ulcération Ralentissement péristaltisme oesophagien (Dysphagie, douleur angineuse, médiastinite) De l’ouverture des formes « retard »

Modifications cinétiques Transport des médicaments Liaison aux protéines = frein à la distribution des médicaments Avec l’âge: Hypoalbuminémie, hémoconcentration Réduction des sites fonctionnels de fixation Conséquences =  forme libre active Lié Libre Organe cible

Modifications cinétiques Distribution des médicaments Réduction de la masse maigre et des compartiments hydriques  distribution médicaments hydrosolubles  concentrations plasmatiques (digoxine, paracétamol, éthanol) Augmentation de la masse adipeuse  distribution médicaments liposolubles (++ SNC) Risque de stockage Le SNC et le système cardiovasculaire sont des cibles privilégiées

Modifications cinétiques Métabolisme des médicaments Réduction de la masse parenchymateuse Réduction du débit sanguin hépatique Réduction du débit biliaire Réduction des réactions de phase I Mais «luxe» de parenchyme et peu de conséquences sur l’adaptation posologique

Modifications cinétiques Élimination rénale  flux sanguin rénal  filtration glomérulaire  sécrétion tubulaire  réabsorption tubulaire

Modifications cinétiques Risque de néphrotoxicité Augmentation de la sensibilité du rein aux agressions toxiques et aux perturbations hémodynamiques Néphrotoxicité directe Aminosides Produit de contraste iodés Néphrotoxicité indirecte Diurétiques (hypovolémie) AINS et IEC (modifient la perfusion des glomérules)

Angiotensine 2: vasoconstriction Prostaglandines: vasodilatation  IEC et sartans AINS  Prostaglandines: vasodilatation

Elimination rénale Conséquences pratiques Médicaments peu ou pas éliminés par le rein (macrolides et apparentés) Médicaments éliminés par le rein et à index thérapeutique large (aciclovir, béta-lactamine, quinolone, cotrimoxazole, nitrofurantoïne, bactrim, allopurinol) Médicaments éliminés par le rein et à index thérapeutique étroit Anti-infectieux (aminosides, chloroquine) Antidiabétiques (metformine, sulfamides hypoglycémiants) Autres (opiacés, digoxine, anticancéreux…)

Adaptation posologique en cas d’IR La créatinine est un mauvais reflet de la fonction rénale Formule de Cockcroft-Gault 1837 patients âgés de 70-103 ans Reflet imparfait mais acceptable de la fonction rénale

Modification de l’effet pharmacologique Sensibilité  aux médicaments du SNC (anxiolytiques, antidépresseurs, neuroleptiques, anticholinergiques, antihypertenseurs centraux) Sensibilité  à la digoxine Sensibilité  aux bradycardisants Sensibilité  aux médicaments agissants sur les récepteurs béta

Patient + Médicament Pathologie Facteurs Co-facteurs pharmacogénétiques Co-facteurs - physiologiques, - pathologie intercurrente, - environnementaux et sociaux Effet indésirable

Épidémiologie des effets indésirables en gériatrie Cause de 4 à 8% des hospitalisations Facteurs favorisants potentiels Âge, sexe Co-morbidités, modifications PK/PD Associations médicamenteuses Dose excessive dans 50% des cas Automédication et mauvaise observance Evitabilité dans 30-40% des cas Rôle des médicaments génériques (?) Information insuffisante du patient et de l’entourage avec EI = 7,3 médicaments, sans EI = 5,5 médicaments

Les différents types d’effets indésirables

Types d’EI: effet de type A (Augmenté) prévisibles fréquents effet pharmacologique accessoire gravité modérée gérables par adaptation des doses

Types d’EI: effets de type B (Bizarre) non prévisibles souvent graves  arrêt du traitement exemples réaction immunoallergiques réaction idiosyncratiques

Types d’EI: effets de type C (Continu) Liés à une imprégnation prolongée ou continue (dose et durée dépendants) Exemples insuffisance corticosurrénale et corticoïdes toxicité cumulative (neuropathie, rétinopathie…)

Types d’EI: effets de type D (Delayed) Pouvant être dose dépendant Apparents à distance de l’exposition Exemples adénocarcinome vaginal et DES effet tératogène effet carcinogène

Types d’EI: effets de type E (End of use) Apparaissant plus ou moins rapidement après l’arrêt du médicament Résolutifs à la reprise du médicament Exemples Syndrome de sevrage aux opiacés/BZD Arrêt des β-bloquants / ischémie myocardique

Types d’EI: effets de type F (Failure) Fréquents Expliqués par Mauvaise observance Interaction médicamenteuse Facteurs pharmacogénétiques Exemples Echec de contraception après induction enzymatique (rifampicine, antiépileptiques inducteurs) Inefficacité des AVK, sevrage opiacés