Tristan Ferry

Introduction La détressse respiratoire aiguë est fréquente chez les patients ayant une pathologie respiratoire ou extra-respiratoire terminale Chez certains de ces patients, la détresse respiratoire est réversible grâce à la ventilation mécanique Cependant, la ventilation mécanique est invasive et est associée à une morbidité importante Certains patients refusent la ventilation mécanique ou sont récusés du fait de leur mauvais pronostic (pathologie sous-jacente terminale) Dans ce cas, la VNI est attractive Mais il existe peu de données dans la littérature sur son utilisation chez les patients récusés à l’IOT

Introduction Meduri et al. Crit Care Med patients refusant l’intubation (9 étaient hypercapniques et 7 ont survécu) Benhamou et al. Chest patients récusés pour l’intubation avec efficacité de la VNI dans 60% des cas Levy et al Crit Care Med patients récusés pour l’intubation dont 43% était vivant à la sortie de l’hôpital Comment sélectionner les patients ? comment prédire l’évolution à court terme ? But de l’étude Evaluer l’impact de la VNI chez les patients récusés pour l’intubation Identifier des facteurs pouvant prédire l’évolution à court terme

Matériel et méthodes Etude prospective observationnelle Réalisée au Massachusetts General Hospital Entre le 1er janvier et le 31 décembre 2001 Incluant tout les patients récusés pour l’IOT et ayant reçu de la VNI pour une détresse respiratoire aiguë Recueil exhaustif de données (initiation de la VNI et H+2)

Résultats 137 épisodes chez 131 patients Indications- hypoxie (57 patients) - OAP (28 patients) - exacerbation BPCO (24 patients) - détresse respiratoire post-extubation (13 patients) - hypercapnie sans terrain BPCO (9 patients) Mortalité hospitalière de 65 %

Résultats p < p = p = p = 0.02 p = 0.011

Résultats Durée de l’utilisation de la VNI similaire entre les surviants et les non survivants VNI débutée - dans de services de médecine ou de chirurgie dans 64 % des cas - en réanimation dans 18,4 % des cas - aux urgences dans 17,6% des cas Avec - BiPAP (ST/D 30 ou BiPAPVision Respironics) - CPAP - VNI avec les respirateurs de réanimation Et majoritairement un masque facial (94,7%)

Résultats

(101 patients sur 131)

Résultats

Discussion Crit Care Med 2004; 32(10) 22,4% vs10,5%

La VNI diminue le recours à la ventilation mécanique dans les exacerbations de BPCO et l’OAP Lightowmer et al. Cochrane database 2003 Masip et al. Lancet 2000 Brochard et al. New Engl J Med 1990 Les détresses respiratoires des patients récusés à l’IOT qui présentaient un OAP ou une exacerbation de BPCO étaient réversibles grâce à la VNI dans 60% des cas Les détresses respiratoires liées à une hypoxie ou survenant en phase terminale d’un cancer chez des patients récusés à l’IOT ne sont pas réversibles malgré la VNI VNI a une indication chez les patients récusés à l’IOT qui présentent un OAP ou une exacerbation de BPCO Est-il éthique de proposer la VNI (1) aux patients récusés à l’IOT qui présentent une détresse respiratoire liée à une hypoxie ou survenant en phase terminale d’un cancer ? (2) aux patients récusés à l’IOT qui présentent un score de prédiction de décès élevé ? Discussion

La ventilation, même non invasive, est une thérapeutique active discutable en fin de vie Car Elle prolonge la « survie » et la souffrance du patient et des familles Elle peut-être inconfortable et entraîner des complications (érythème et ulcération cutanée, sécheresses des voies aériennes supérieures, distension gastro-intestinale, otalgies et douleurs sinusiennes, complications conjonctivales, pneumothorax...) Mais Elle peut limiter la détresse respiratoire en diminuant la dyspnée Elle peut augmenter le confort Elle peut juguler un OAP ou une exacerbation de BPCO et permettre le retour au domicile Et Elle peut s’arrêter facilement à tout moment et permettre au patient de communiquer Elle ne nécessite pas de sédation Discussion

Limites de l’étude Etude observationnelle non interventionnelle Pas de GDSA pour tous les patients (50 patients seulement !!!) Pas la connaissance exacte de la non indication d’IOT Aucune évaluation sur la « qualité de vie » Nécessité d’étudier la validité du score de prédiction de décès Pas albumine pour tout les patients SAPSII ne prend pas en compte toutes les variables affectant la mortalité

VNI chez le patient récusé pour l’IOT ? Idéalement oui chez des patients « sélectionnés » : si OAP ou exacerbation de BPCO si elle apporte un confort respiratoire si score de prédiction de décès est bas (O ou I) En fait... au cas par cas... Dépend de la perception du patient et de son confort Conclusion

VNI et limitations thérapeutiques La VNI peut être réalisée chez des patients pour lesquels la ventilation invasive n’est pas envisagée en raison du refus du patient ou de son mauvais pronostic (G2+). Chez les patients en fin de vie, la VNI ne se conçoit que si elle leur apporte un confort.