ESCUDIER Etienne, 3 ème année DES anesthésie réanimation,1ère année DESC réanimation médicale, CHU Grenoble DESC réanimation médicale de la sub division sud est

Introduction  Les malades atteinds de cancers hématologiques ont « mauvaise réputation »  « just say no » Carlon GC. Crit Care Med.1989;17: « is intensive care justified for patients with haematological malignancies? »Brunet F  60 à 78 % de mortalité.  L’admission en réanimation de ces patients à fait et fait toujours l’objet d’un débat.  Les infections survenant au décours d’une chimiothérapie récente sont considérées comme le pire des scénarios.

 L’objectif de cette étude est d’analyser les caractéristiques et le devenir de patients atteints d’un cancer hématologique admis en réanimation pour sepsis sévère ou choc septique après avoir reçu ou non une chimiothérapie récente.  POURTANT…

Définitions -Haut grade:-leucémie aiguë myéloïde -leucémie aiguë lymphoblastique -LNH de haut grade -Bas grade:-autres atteintes hématologiques. -Active ou stable -Leucopénie: moins de 1.0 x 10 9/l -Ventilation mécanique:VNI et VI -Introduction d’amines après tests diagnostiques et selon les recommandations.

Méthodes 1°) Modèle d’étude Etude de cohorte rétrospective Observationnelle Mono-centrique (réanimation universitaire) Etude approuvée par un comité d’éthique

2°) Eligibilité Adulte ayant plus de 15 ans Pathologie d’oncohématologie Symptomatologie de choc septique ou sepsis sévère Chimiothérapie récente ou non Période de 2000 à 2006

3°)Catégorisation sepsis sévère ou choc septique selon the International Sepsis Definition Conférence in 2001 Diagnostic certain ou suspecté Site de l’infection Choc septique si introduction d’amine dans les 24 premières heures.

4°)Traitement Sujets à risque de neutropénie sévère prolongée décontaminés par colymicine et prophylaxie par fluconazole. Cotrimoxazole en prophylaxie de la pneumocystose Aciclovir réservée aux sujets transplantés. Neutropénie fébrile traitement selon les guidelines Tous les patients sont traités selon les guidelines de la Surviving Sepsis Campaign Deux patients ont reçu de la protéine C activée.

5°)variables collectées Âge,sexe Type d’atteinte hématologique et stade Recours à la ventilation mécanique et durée Recours aux amines,à la dialyse Infection objectivée,site,germe en cause,instauration d’une antibiothérapie dans les 24 h précédent l’admission,recours à une bithérapie. Durée d’hospitalisation avant admission,en réanimation,à l’hôpital. Patients classés en fonction de l’administration d’une chimiothérapie récente ou pas. Cutoff à 3 semaines choisi arbitrairement Sévérité de l’atteinte le premier jour évaluée par SOFA,APACHE,CSSIS.

6°)Analyse statistique  Critère de jugement principal: Mortalité  Critères de jugement secondaires: Type d’infection Scores de défaillance d’organe Site d’infection

 Puissance statistique Risque de première espèce de 5 % Score de propension Analyse multivariée Ajustement sur les paramètres variables Monocentrique Petit échantillon Modèle statistique reconnu.

Résultats 1°)caractéristiques: 186 patients (91 et 95) 77 en sepsis sévère et 109 en choc septique 91 ont reçu une chimiothérapie récente 19 sans identification bactériologique claire 12 ont eu un traitement combiné(7 avec antifongique,6 avec cotrimoxazole,4 avec aciclovir) 5 ont une infection fongique invasive,2 pneumopathies à candida,3 aspergilloses pulmonaire,2 pneumocystoses.

Diagnostics à l’entrée

Agents en cause

Caractéristiques des patients

Impact d’une chimiothérapie récente sur la mortalité à 28 jours

Discussion L’évolution des patients ayant reçu une chimiothérapie récente est bien meilleure que ce qui est ancré dans la mémoire collective. -L’administration récente d’une chimiothérapie n’augmente pas le risque de décès à court terme. La présence d’une infection pulmonaire,fongique,d’une défaillance d’organe sont les seuls facteurs associés à la mortalité. Le site de l’infection et ou la porte d’entrée sont des éléments clefs du pronostic. Notamment une infection pulmonaire:Carratala,Elting,Chatzinikolaou  Mortalité à 28 j des patients atteint d’une infection pulmonaire est à 60%

 Dasatinib or high dose imatinib for chronic-phase LMC after failure of first line imatinib Kantarjian H,Blood,15 june 2007-volume 109,number % de survie à 600 j  Rituximab in Diffuse Large-B-Cell Lymphoma Fischer RI,N Engl J Med 1993 Apr 8;328(14): Amélioration de 35 % de la survie à moyen terme,rémission chez patients atteints de leucémies de haut grade.  « Long term survival rates of cancer patients achieved by the end of the 20 th century: a period analysis.Brenner Lancet 2002;360: Amélioration de la survie de 20 % L’ONCOHEMATOLOGIE PROGRESSE Les choses changent:

LA REANIMATION PROGRESSE -Choc septique et étude Rivers -Nouveaux antibiotiques -VNI -Hémofiltration….. Concept de réanimation d’attente: Soins illimités pour une durée limitée  Azoulay.E,Medicine 2004;83: Patients intubés précocement survivent plus que ceux intubés tardivement.

CRITERES D’ADMISSION A REVOIR  Massion et al.Crit Care Med.2002;30: Les caractéristiques de la maladie sous jacente ne sont pas associées au pronostic réanimatoire. Hémopathie inaugurale  Azoulay.E;Intensive Care Med(1999)25: Admissibilité sur le performans status/sélection des patients Baisse de la mortalité en réanimation de 75 à 35%  Thiéry G;Journal of Clinical Oncology july 2005 v 23 n° % des patients condamnés survivent et 20% des patients « pas assez graves » meurent.  Pronostic associé au nombre de défaillance: augmentation de 20 % de la mortalité par défaillance.

Conclusion  Le devoir de mémoire n’est exigible qu’en histoire.  Du bon sens dans l’acceptation et le refus de réanimation.  Problématique a bien évaluer car ces patients commencent à être perçus comme les futurs patients des soins continus.