Le reste à charge pour les assurés

Le reste à charge terme de santé publique désignant ce qui reste à la charge d’un assuré. somme restante à payer par un patient (usager en santé, assuré), une fois déduit ses remboursements provenant de sa caisse d’assurance maladie, ainsi que de sa complémentaire santé

Taux d’effort après AMO moyen par ménage En 2010, 16,2% des Français ont renoncé à des soins à cause de ce reste à charge Taux d’effort après AMO moyen par ménage

revenu disponible brut, en très légère progression En 2012, le taux d’effort après AMO pour l’ensemble des ménages s’établit à 3,4 % du revenu disponible brut, en très légère progression par rapport à 2011 La dépense de soins prise en compte dans les taux d’effort est la dépense présentée au remboursement. Le niveau de vie du ménage est égal au revenu du ménage divisé par le nombre d’unités de consommation du ménage. Les unités de consommation pondèrent chaque personne du ménage selon un coefficient (1 UC pour le premier adulte, 0,5 pour les autres personnes de 14 ans et plus et 0,3 pour les enfants de moins de 14 ans). Cette pondération vise à tenir compte du fait que les besoins des ménages ne sont pas strictement proportionnels au nombre de personnes du ménage (notamment le logement et les biens de consommation durables).

Sans couverture complémentaire 29,3 25,1 27,9 32,0 30,4 32,6 Renoncement aux soins pour des raisons financières selon les types de couverture complémentaire 2000 2002 2004 2006 2008 2010 CMUC 26,2 16,1 17,9 19,1 21,00 19,7 Couverture privée 14,1 9,7 11,9 12,6 15,3 14,0 Sans couverture complémentaire 29,3 25,1 27,9 32,0 30,4 32,6 Sources, définitions : Taux de renoncement aux soins Enquête SPS IRDES, enquête biennale Santé et protection sociale, 2010 Le questionnement est le suivant : « Au cours des douze derniers mois, vous et-il déjà arrivé de renoncer, pour vous-même, à certains soins pour des raisons financières ? » Taux de renoncement aux soins Enquête SILC-SRCV Eurostat, enquête européenne SILC, Survey on Income and Living Conditions, SRCV, Situation des revenus et des conditions de vie, 2011 Le questionnement est le suivant : Avoir répondu par l’affirmative à la question « Au cours des douze derniers mois, avez-vous renoncé à voir un médecin pour des examens ou des soins médicaux dont vous aviez besoin ? » et avoir cité comme raison « Je n’en avais pas les moyens, c’était trop cher ». Part des personnes « ayant renoncé à des soins pour des raisons financières

Pourquoi des restes à charges? Du principe constitutionnel de la protection de la santé à sa mise en oeuvre : l’égal accès aux soins pour tous Comme le note le HCAAM dans son rapport de janvier 2011 (pp. 67 et suivantes), le droit à la protection de la santé est un objectif constitutionnel reconnu de longue date par le Conseil constitutionnel, qui se fonde sur le 11ème alinéa du préambule de la Constitution de 1946 : « La Nation garantit à tous, et notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé ». Il s’agit d’une garantie de la protection de la santé pour tous, c'est-à-dire quelles que soient les caractéristiques des personnes, leur âge, leur niveau de revenu ou d’éducation, leur lieu de résidence sur le territoire. Cette garantie de la protection de la santé implique un égal accès aux soins qui nécessite à son tour que les soins soient accessibles financièrement : afin de suivre l’atteinte de cet objectif essentiel, dans lequel les procédures de remboursement (tiers- payant) jouent également un rôle, le HCAAM a adopté en 2011 des indicateurs d’accessibilité financière du système de soins. Mais l’accessibilité des soins n’est à l’évidence pas une question uniquement financière. Le HCAAM a insisté sur l’importance d’un recours efficient au système de soins par l’organisation : - d’une répartition adaptée des soins sur l’ensemble du territoire, évitant des délais d’attente excessifs, - d’un parcours adéquat pour les malades, en particulier les personnes âgées, - d’un haut niveau de qualité. En outre, l’égal accès aux soins n’est pas à lui seul suffisant pour garantir la protection de la santé. Cette dernière comporte également une dimension de santé publique qui peut servir de fondement à des obligations (dépistage, vaccinations par exemple). Elle dépend aussi d’autres politiques publiques susceptibles tout à la fois d’améliorer l’état de santé de la population mais aussi de lever les difficultés pratiques, culturelles ou sociologiques d’accès aux soins : il en est ainsi de l’éducation, du logement, des conditions de travail, de l’environnement etc. La présente note évoquera le seul accès financier aux soins. Le système de couverture maladie, chargé d’assurer l’accès financier aux soins, est organisé en deux niveaux, aux principes de solidarité différents : d’une part celui des régimes de base, obligatoire et le plus puissant en termes de prise en charge, d’autre part celui des régimes complémentaires, largement diffusé à défaut d’être obligatoire. Des dispositifs ont progressivement été mis en place, la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) et l’aide à la complémentaire santé (ACS), pour élargir la couverture complémentaire aux personnes ayant de bas revenus. Après une période de montée en charge depuis la création de la Sécurité sociale jusqu’au début des années 1980, la part des dépenses prises en charge par les régimes de base s’est légèrement réduite. En contrepartie, la part des régimes complémentaires et celle des ménages se sont accrues.

Le ticket modérateur partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie. Son taux varie en fonction : des actes et médicaments de votre situation du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du montant du ticket modérateur.

! L' exonération du ticket modérateur ne dispense pas l’assuré du paiement des dépassements d’honoraires, non pris en charge par l’assurance maladie.

Quelques exemples de taux de remboursement du régime de base

Spécialités pharmaceutiques  100 % 65 % 30 % à compter du 2 mai 2011 15 %   Vignette blanche barrée Vignette blanche Vignette bleue Vignette orange Médicaments irremplaçables pour les affections graves et invalidantes Médicaments s’adressant à des pathologies graves. Préparations magistrales – Médicaments officinaux. Mention du code prestation sur la feuille de soins du pharmacien Médicaments destinés au traitement d’affection sans gravité. Attention ! Les spécialités homéopathiques sont désormais remboursées à 30 %. (Arrêté du 18 mars 2011- JO du 25/03/2011) Médicaments dont le service médical rendu (SMR) tel que défini au I de l'article R.163-3, est classé comme faible dans les indications thérapeutiques, en application du 6° de l'article R.163-8 (article R.322-1 du code de la sécurité sociale)

Honoraires de ville  - Praticiens (médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes  70 % Analyses et examens de laboratoire  - Frais d’analyses ou de laboratoire                                                                     60 % Actes en P (Anatomo- cytopathologistes) : -  Prélèvements - Médecins, sages femmes  70 % Frais de transport   65 % Cure thermale l 70 %

LES DIFFERENTS « RESTE A CHARGE » Ticket modérateur, Forfaits, Franchises Nature Ticket modérateur Majoration du ticket modérateur de 20 % Participation forfaitaire de 1 € Forfait de 18 € Forfait journalier à l’hôpital - 16 € p/jour - 12 € p/jour en psy Franchise de 0,50 € Franchise de 2 € Prestations concernées • Hospitalisation : 20 % • Actes des médecins : 30 % • Médicaments « vignette blanche », transports, optique, prothèse, orthopédie : 35 % • Actes auxiliaires médicaux, examens de laboratoire : 40 % • Médicaments vignette bleue et homéopathiques : 65 % Actes réalisés en dehors du parcours de soins coordonnés Actes dispensés par un médecin et actes de biologie médicale effectués en ville ou dans le cadre d’une consultation externe dans un établissement de santé Actes dont le tarif est > à 91 € ou dont le coefficient est > à 50 réalisés en ville ou dans un établissement de santé Particularité : en cas de dispense d’avance des frais le médecin doit faire payer les 18 € à l’assuré Tout séjour supérieur à 24 h Médicaments et préparations magistrales Actes réalisés par les auxiliaires médicaux (infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues) Transports en ambulance - VSL - taxi Plafond journalier Néant 4 € 2 € Plafond annuel 50 € pour l’ensemble des 3 franchises

TABLEAU RECAPITULATIF SELON LA SITUATION DU PATIENT Dispositifs Situation du patient 1 euro 18 euros Forfait journalier à l’hôpital Ticket modérateur Franchises Patient en affection de longue durée Concerné Exonéré Exonéré pour les soins en rapport Bénéficiaire de soins en relation avec un accident du travail ou une maladie professionnelle Titulaire d’une rente accident du travail ou maladie professionnelle d’un taux > 66,66 % et ayants droit Titulaire d’une pension d’invalidité Bénéficiaire d’une pension vieillesse substituée à une pension d’invalidité Titulaire d’une allocation de solidarité aux personnes âgées Bénéficiaire de l’article L 115 du code des pensions militaires Femme enceinte à compter du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12 jours de l’enfant Exonérée Nouveau né hospitalisé de 0 à 30 jours Mineur de 0 à 16 ans Mineur de 16 à 18 ans Mineur bénéficiant de l’allocation d’éducation spéciale Assuré hospitalisé Exonéré à partir du 31ème jour Assuré bénéficiant d’un acte technique d’un coût > 91 euros Bénéficiaire de la CMU complémentaire Pris en charge par l’organisme complémentaire Si la situation du patient n’est pas décrite ci-dessus, il est concerné par l’ensemble des dispositions

Le constat : des restes à charge en augmentation, notamment pour les soins courants Relative stagnation de la part des dépenses de santé prises en charge par l’Assurance maladie obligatoire : aux alentours de 75%.  moyenne qui cache une tendance à la baisse du niveau de couverture par l’Assurance maladie dans de nombreux domaines. Rapport annuel du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM), publié en décembre 2011 : Taux de prise en charge des soins courants par l’Assurance maladie obligatoire : seulement 55% à peine plus de 50% si on intègre dans le calcul les frais liés à l’optique.

Analyse du HCAAM sur les restes à charge après remboursement par l’Assurance maladie : 70% des assurés ayant consommé des soins en 2008 ont un reste à charge de 500 euros maximum (à peu près 40 euros par mois) ; Environ 20% des assurés ont à financer des restes à charge élevés, entre 500 euros et 1000 euros ; 10% ont un reste à charge « tout‐à‐fait substantiel » supérieur à 1 000 euros par an ; Pour 5% des assurés ce reste à charge dépasse 1500 euros ; Plus édifiant encore, 1% des patients, non bénéficiaires de la CMU complémentaire, doit même s’acquitter d’un montant pouvant être « supérieur à 3000 euros par an ».

Ces restes à charge peuvent être remboursés, intégralement ou partiellement (le plus souvent partiellement), par la complémentaire santé lorsque les personnes en bénéficient. Ce qui n’est pas remboursé du tout ni par la Sécurité sociale ni par la complémentaire : le «reste à charge après intervention de l’assurance maladie obligatoire ET complémentaire » peut varier d’un usager à l’autre (car il dépend du contrat de complémentaire santé dont il bénéficie ou pas).

Moyenne France 15,90 € PARIS 37,70 € MOSELLE 8,20 € Reste à charge moyen par acte chez un médecin spécialiste exerçant en libéral (hors médecine générale) selon le département Moyenne France 15,90 € PARIS 37,70 € MOSELLE 8,20 € MEURTHE‐ET‐MOSELLE 11,80 € VOSGES 12,70 € MEUSE 12,70 €

Domaines contribuant à des restes à charge importants - Le dentaire - L’optique - L’ auditif

Le dentaire Dépassements sur les soins conservateurs Honoraires libres sur les prothèses dentaires et l’orthodontie Actes hors nomenclature en implantologie et parodontologie

L’optique et l’auditif Coût exorbitant des lunettes et des audioprothèses Faible prise en charge par le régime de base

Autre point critique pour l’accès aux soins :  Les dépassements d’honoraires Un des enjeux prioritaires sur lesquels se pencher lorsqu’on s’intéresse aux restes à charge

Merci pour votre attention