Les bébés de mères toxicomanes S.Pezzolo (CH Erstein) M.Weil, J-Ph.lang, M.Reichert (Réseau Maternité Addiction Bas Rhin) A. Danion-Grilliat, M-A Zimmermann et V.Vecchionacci (CHU Strasbourg) Société de Psychiatrie de l’Est « Addictions: actualités » Faculté de Médecine, Strasbourg 17 novembre 2007

Le Réseau Maternité-Addiction Objectifs PEC des femmes enceintes ayant des CA et de leurs enfants sur plan médical , social, psychologique et psychiatrique Faire travailler « en lien » et de façon coordonnée SF, gynécologues, pédiatres, généralistes, psychiatres (d’enfants et d’adultes), psychologues, A.Sociales, référents PMI et CSST.. Produits consommés tabac>cannabis>benzo>alcool>héroïne>cocaïne 2 TCA

Le Réseau (en chiffres) De 2004 à 2006 140 femmes accueillies Taux de prématurité 9% versus 20-50% pour une population d’usagères non suivie Taux d’allaitement 45 % versus 56,5 % pour population générale N.nés traités pour syndrome de sevrage de 17 % versus 50%-90% dans la population non suivie Taux de placement à la naissance 4% versus 30% pour la population non suivie

Tabac (1/2) Prévalence Pas d’effet tératogène 17% au 1er trimestre, 14% au 3e (Conférence consensus 2004), mais… Pas d’effet tératogène Complications obstétricales fausse-couche spontanée et mort fœtale in-utéro (x 2 à 3) hématome rétro-placentaire (x 1.5) placenta prævia (x 2 à 3), rupture prématurée des membranes (x 2 à 3) prématurité retard de croissance intra-utérin (-200g) dose dépendant (Ernst 01)

Tabac (2/2) Chez le N.né Effets long terme Syndrome de sevrage si consommation massive (Godding 04) Mort Subite du Nourrisson ( Fleming 07) Effets long terme troubles des apprentissages (Batstran 03) troubles du langage (Key 07 ) troubles du comportement (Carter 07) conduites antisociales et abus de substance (Brennan 02) THDA (Linnet 03) Intérêt global de l’allaitement malgré passage dans le lait (Nafstad 96 ) . En pratique Éviter la poursuite du tabagisme ou proposer ↘ consommation ( usage contrôlé ) PEC la plus précoce possible avec TSN Ne pas contre -indiquer l’allaitement

Cannabis (1/2) Passage placentaire, R CB1 placenta (Park 03) Prévalence (USA) 10-30% (Karila 06) Tabac associé Pas d’effet tératogène Retard de Croissance Intra-Utérin consommation régulière (Davitian 06) Chez n.né pas de véritable syndrome de sevrage (Fried 80) MSN (Scragg 01)

Cannabis (2/2) Effets long terme: controversés Passage lait maternel fonctions exécutives (Fried 01) attention et impulsivité (Leech 1999) troubles des apprentissages (Goldschmitdt 04) des conduites (Goldschmidt 00 ) abus de substance (Porath 05) Passage lait maternel En pratique Favoriser abstinence ou usage contrôlé Allaitement déconseillé mais outil d’usage contrôlé

Benzodiazépines Données Chez n.né Effets long terme 1er trimestre: nombreuses données rassurantes Au 2ème et 3ème: ↘ mouvements fœtaux et du rythme cardiaque fœtal ++ Chez n.né Signes imprégnation: Floppy Baby Syndrome (1-3 sem.) (Mc Elhatton 94) Syndrome de sevrage: durée/ fonction ½ vie MSN Effets long terme retard développement pendant la 1ère année mais rattrapé ensuite (Laegried 92) Passage lait maternel En pratique Presque toutes les BZD sont utilisables pdt la grossesse (AFSSAPS 2007) , choix fonction ½ vie (penser au Séresta® ) ; Attention aux hypnotiques Eviter BZD de façon répétée et importante pendant allaitement

Alcool (1/2) Passage placentaire important Prévalence C fœtus = C mère Prévalence 48 % (Senn 05) Effets morphotératogènes MAJEURS FASD dont FAS (4-9 pour 1000) RCIU Syndrome dysmorphique et malformatif Microcéphalie avec retard mental (Jones 73) Forme complète: 6% des cas chez fortes buveuses Effets neurodéveloppementaux troubles de l’attention (Streissguth 94), des apprentissages (Niccols 07), des fonctions exécutives (Mattson 99), mnésiques (Mattson 99), , des compétences sociales (O’Connor07) , des conduites (Sood 01)

Alcool (2/2) Risques limités Passage dans lait maternel important Effet dose-réponse pour troubles neuro-comportementaux (Testa 02) Question d’une dose seuil et de l’effet des faibles quantités (Henderson 07) Risques limités pour consommation <7 verres/sem. et 2 verres/j (National Health and Medical Research Council 2001) Passage dans lait maternel important C lait= C sang En pratique Privilégier l’option « zéro alcool » Si impossibilité: usage contrôlé (≤ 2 verres/j). Pendant allaitement, éviter l’alcool mais prise occasionnelle très modérée possible (élimination: 2 heures pour 1 verre)

Dysmorphies faciales du SAF

Héroïne (1/2) Passage placentaire Aucun effet malformatif RCIU (Hulse 97) , prématurité, morts fœtales périnatales mais conditions de vie et comorbidités…. Chez n.né Syndrome de sevrage : Entre 12 et 72 heures durée < 3 sem. (40 à 80 % n-né ) Évaluation de l’intensité :score de Lipsitz ou Finnegan ttt: chlorhydrate de morphine Dépression respiratoire possible si prise avant accouchement

Héroïne (2/2) Effets neuro-développementaux retard de développement psychomoteur (Bunikowski 98) (controversé (Messinger 04) ) troubles du langage (Steinhausen 03) troubles visuomoteurs et perceptifs (Moe 02 ) Passage dans le lait maternel En pratique Éviter la poursuite de l’héroïne PEC adaptée avec utilisation de ttt de substitution + Pas de sevrage en cours de grossesse Prise d’héroïne régulière non compatible avec allaitement

Cocaïne (1/3) Prévalence (USA): 3.3% (Samsha 03) Passage placentaire important Complications liées à un effet vasoconstricteur puissant Risque malformations ↗(modéré) (Behuke 01) appareil urinaire (Battin 95), cardiovasculaire (Lipshultz 91) Cas isolés de malformations liées à effet vasoconstricteur ( Vascular Disruptions) (Dominguez 92) atrésies intestinales, lésions d’ischémie ou d’hémorragie cérébrales (Singer 94 )…

Cocaïne (2/3) Complications obstétricales Chez n.né fausse couche spontanée RCIU (-500g)(Bandstra 01) hydramnios HRP(x 4-5) rupture prématurée des membranes(x 3-4) prématurité Chez n.né Hypertonie, hyperexcitabilité, trémulations, convulsions, succion excessive (Bauer 05) Effets neurodéveloppementaux concept de « Baby Crack » remis en question (Lewis 05) troubles de la mémoire de travail (Mayes 07) troubles du langage (Lewis 07) troubles de l’attention (Accornero 07) pas de ↘ QI (Frank 05) Passage lait maternel

Cocaïne (3/3) En pratique Éviter la poursuite de la cocaïne Si poursuite, surveillance échographique et obstétricale Prise de cocaïne non compatible avec allaitement

Les traitements de substitution des pharmacodépendances aux opiacés Absence de risque tératogène (Lejeune 01) Syndrome de sevrage chez le n.né vers J2-J3 max. J15 (Volpe 87) . Pas d’arrêt du traitement ou de diminution de dose pendant grossesse Nécessité de doses adaptées de MTD pendant la grossesse (Berghella 01) Absence de corrélation posologie fin de grossesse et intensité des signes de sevrage (Berghella 04) Intérêt ++ de la substitution amélioration terme et PN amélioration du suivi de la grossesse prévention des risques de transmissions virales (Ward 99) Allaitement possible avec MTD et BHD (sauf VIH+)

Les traitements de substitution nicotiniques (TSN) Ne pas hésiter à les utiliser Pas d’effet malformatif des TSN … malgré des résultats récents (Morales 06) Pas d’effets toxiques, même en fin de grossesse. Nicotinémie TSN 2-3 fois< nicotinémie tabac PN enfants de mères sous TSN > PN enfants de mères tabagiques ( CC 04) Nécessité de doses élevées d’emblée Allaitement possible ( privilégier forme orale des TSN)

En conclusion … Importance des comorbidités polyconsommations troubles psychiatriques précarité hépatites,VIH.. Intérêt du bon usage des TTT de substitution Importance d’une unité kangourou pour l’établissement du lien mère-enfant Importance d’une collaboration avec les UMN (Unités mère-nourrisson en Psychiatrie) Absence de moyen séjour mère enfant pour l’après Intérêt de l’HAD? (précarité fréquente)

En conclusion Importance de déjà travailler en anténatal! Profiter du temps de la grossesse et de son suivi (parfois difficile cependant…) pour une bonne évaluation de toutes les conduites addictives des troubles psychiatriques de la vie affective et sociale de la mère … et donc du bébé