Diabète et grossesse

Quelques rappels endocriniens sur la grossesse Diabète et grossesse Quelques rappels endocriniens sur la grossesse Modification du métabolisme des nutriments pour : - donner priorité au foetus en croissance - éviter hypoglycémies entre repas chez la mère car ses réserves sont utilisées par l’enfant Homéostasie glucidique de la mère est assurée par hormones maternelles : - augmenter le stockage des graisses - diminuer les dépenses énergétiques - retarder la clairance du glucose

Quelques rappels endocriniens sur la grossesse Diabète et grossesse Quelques rappels endocriniens sur la grossesse Chorion du placenta HCG (human chorionic gonadotropin) - induit production d'œstrogènes et de progestérone HCS (hormone chorionique somatoamniotrophique) augmente proportionnellement avec la masse du placenta - réduit utilisation du glucose par la mère (plus pour le fœtus) - favorise la libération AG des réserves graisseuses (source d'énergie supplémentaire pour la mère) 100 x

Quelques rappels endocriniens sur la grossesse Diabète et grossesse Quelques rappels endocriniens sur la grossesse prolactine - augmente la sécrétion insulinique - diminue le transport du glucose oestrogènes - insulinémie est multipliée par deux progestérone - augmente de 50 % la réponse insulinosécrétoire au glucose - diminue le transport de glucose - réduit le frein insulinique sur la production hépatique de glucose

Quelques rappels endocriniens sur la grossesse Diabète et grossesse Quelques rappels endocriniens sur la grossesse cortisol fin de grossesse cortisolémie est 2,5 plus élevée. - augmentation de la production hépatique de glucose - diminution de l'insulinosensibilité hormone lactogène placentaire - insulinorésistance - transport du glucose décroît leptine trophoblaste / cellules du liquide amniotique taux s'élèvent de 100 à 200 % - insulinorésistance

Quelques rappels endocriniens sur la grossesse Diabète et grossesse Quelques rappels endocriniens sur la grossesse Au total, les hormones de la grossesse : insulinorésistance hépatique et musculaire permet l'épargne du glucose disponible par le foetus effet inhibiteur de l'insuline sur la production hépatique de glucose est moins important augmentation de l'insulinosécrétion (x3) TNF alpha augmente insulinorésistance

Quelques rappels endocriniens sur la grossesse Diabète et grossesse Quelques rappels endocriniens sur la grossesse Insulinorésistance : récepteurs à l’insuline post-récepteur

Quelques rappels endocriniens sur la grossesse Diabète et grossesse Quelques rappels endocriniens sur la grossesse Insulinorésistance : IRS-2 PI3-K MAPkinase IRS-1 IRS-3 IRS-4 GAB-1 - diminution de phosphorylation tyrosine kinase de la sous unité ß des récepteurs - diminution du contenu en IRS1 GLUT 4 - diminution GLUT 4 post-récepteur

Quelques rappels endocriniens sur la grossesse Diabète et grossesse Quelques rappels endocriniens sur la grossesse Insulinosécrétion : Diminution de la sensibilité des cellules β-pancréatiques au glucose récepteur diminution phase précoce insulinosécrétion en réponse au glucose

Quelques rappels endocriniens sur la grossesse Diabète et grossesse Quelques rappels endocriniens sur la grossesse Insulinosécrétion : Diminution de la sensibilité des cellules β-pancréatiques au glucose Hyperinsulinisme réactionnel Pro-insuline insuline C peptide diminution phase précoce insulinosécrétion en réponse au glucose Augmentation du pourcentage de proinsuline circulante

Diabète et grossesse Dès lors… Soit des anomalies post-récepteurs pré-existent (facteurs de risque) IRS-1 insulinorésistance aggravée provoque diabète gestationnel PI3-K IRS-2 IRS-3 MAP-K IRS-4 GLUT 4 15 % sont des diabètes de type 2 passés inaperçus GAB-1 Soit diabétique avant la grossesse insulinorésistance supplémentaire déséquilibre le diabète

diabète gestationnel prévalence en France : 4 à 6 % des grossesses Diabète et grossesse prévalence en France : 4 à 6 % des grossesses diabète gestationnel intolérance au glucose survenant pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le terme de cette grossesse, quel que soit le traitement nécessaire quel que soit l'évolution après l'accouchement  dépistage et diagnostic facteurs de risque systématique

Insulinorésistance marquée Diabète et grossesse 24ème et 28ème SA Insulinorésistance marquée vers 14ème SA âge maternel > 35 ans, surpoids maternel (BMI > 25 kg/m2), prise de poids excessive durant la grossesse ethnique (origine indienne et asiatique) antécédents familiaux de diabète, antécédents de diabète gestationnel antécédents ou de macrosomie, antécédents d'hypertension artérielle diabète gestationnel dépistage et diagnostic facteurs de risque systématique

diabète gestationnel HGPO Test O’Sullivan Carpenter & Coustan Diabète et grossesse HGPO Test O’Sullivan 100 g HC 50 g HC Carpenter & Coustan 1h > 1,30 g/l 0 h : 0,95 g/l 1 h : 1,80 g/l 2 h : 1,55 g/l 3 h : 1,40 g/l diabète gestationnel 2 valeurs > dépistage et diagnostic 75 g HC OMS 0 h : 0,95 g/l 2 h : 1,40 g/l facteurs de risque systématique 1 valeur > 24ème et 28ème SA

76 % faux positifs diabète gestationnel HGPO Test O’Sullivan Diabète et grossesse 76 % faux positifs HGPO Test O’Sullivan 100 g HC 50 g HC Carpenter & Coustan 1h > 1,30 g/l 0 h : 0,95 g/l 1 h : 1,80 g/l 2 h : 1,55 g/l 3 h : 1,40 g/l diabète gestationnel 2 valeurs > dépistage et diagnostic 75 g HC OMS 0 h : 0,95 g/l 2 h : 1,40 g/l facteurs de risque systématique 1 valeur > 24ème et 28ème SA

76 % faux positifs diabète gestationnel HGPO Test O’Sullivan Diabète et grossesse 76 % faux positifs HGPO Test O’Sullivan 100 g HC 50 g HC Carpenter & Coustan 1h > 1,30 g/l 0 h : 0,95 g/l 1 h : 1,80 g/l 2 h : 1,55 g/l 3 h : 1,40 g/l diabète gestationnel 2 valeurs > dépistage et diagnostic 75 g HC OMS 0 h : 0,95 g/l 2 h : 1,40 g/l facteurs de risque systématique 1 valeur > 24ème et 28ème SA

diabète de type 1 ou 2 avant la grossesse Diabète et grossesse Glucose Acide gras libres Acides aminés Anti-diabétiques oraux tératogènes chez l'animal Insuline (endogène ou exogène) diabète de type 1 ou 2 avant la grossesse

diabète de type 1 ou 2 avant la grossesse Diabète et grossesse App digestif Conception 5 6 7 8 SA Tube neural Cœur Reins Retard règles Glucose +++ Acide gras libres Acides aminés Insuline +++ diabète de type 1 ou 2 avant la grossesse

diabète de type 1 ou 2 avant la grossesse Diabète et grossesse Glucose +++ Acide gras libres Acides aminés Insuline +++ diabète de type 1 ou 2 avant la grossesse

diabète de type 1 ou 2 avant la grossesse Diabète et grossesse avortement spontané mort fœtale in utéro malformations congénitales Glucose +++ Acide gras libres Acides aminés macrosomie prématurité morbidité périnatale (hypoglycémie, détresse respiratoire) Insuline +++ diabète de type 1 ou 2 avant la grossesse

diabète de type 1 ou 2 avant la grossesse Diabète et grossesse Bifidité fémorale Coartation aorte CIV… Cébocéphalie Encéphalocèle Spina bifida Hydrocéphalie… Omphalocèle + pas OGE Mégavessie Macrosomie… diabète de type 1 ou 2 avant la grossesse

diabète de type 1 ou 2 avant la grossesse Diabète et grossesse Aggravation rétinopathie Aggravation néphropathie (arret IEC et AA2) Infections urinaires Acido-cétoses / hypoglycémies HTA gravidique (>14/9) Pré-éclampsie (HTA + prot >300 mg/j) diabète de type 1 ou 2 avant la grossesse

risque de malformation : Diabète et grossesse Contrôle des glycémies fécondation glucotoxicité locale Supplémentation acide folique 5 mg/j 2 mois avant (tube neural) Contrôle des complications : rétine reins risque de malformation : 9,2 % si non programmée 2,5 % si programmée programmation +++ Arrêt ADO et passage à insuline diabète de type 1 ou 2 avant la grossesse

diabète gestationnel Glucose +++ Insuline +++ Diabète et grossesse Glucose +++ Acide gras libres Acides aminés diabète gestationnel Insuline +++ risque de diabète de type 2 (20 à 50 % fonction du BMI) dans 15 % c’est un diabète de type 2 méconnu macrosomie prématurité morbidité périnatale (hypoglycémie, détresse respiratoire)

Prise en charge diabète gestationnel diabète de type 1 ou 2 Diabète et grossesse Prise en charge Diététique : apport de 1800 à 2000 kcal/j fonction poids de la patiente soit environ 20 à 30 kcal/kg (jamais < 1800 kcal/j -> corps cétonique) apport HC 250 à 180 g/24h (glucides à index glycémique bas) Collations à discuter… diabète gestationnel diabète de type 1 ou 2

Prise en charge diabète gestationnel diabète de type 1 ou 2 Diabète et grossesse Prise en charge Insulinothérapie  si glycémie à jeun est > 0,95 g/l et/ou glycémie postprandiale > 1,20 g/l diabète gestationnel schéma d'insulinothérapie variable selon le profil glycémique suivies tous les 15 jours glycémies capillaires 6 x/j diabète de type 1 ou 2

Prise en charge diabète gestationnel Insulinothérapie Diabète et grossesse Prise en charge Insulinothérapie  si glycémie à jeun est > 0,95 g/l et/ou glycémie postprandiale > 1,20 g/l diabète gestationnel schéma d'insulinothérapie variable selon le profil glycémique En pratique peu fréquente parfois 1 bolus à la demande

Prise en charge diabète gestationnel diabète de type 1 ou 2 Diabète et grossesse Prise en charge analogue rapide 08.00 12.00 20.00 diabète gestationnel … + 1 NPH 08.00 12.00 20.00 analogues lentes pas AMM … + 2 NPH diabète de type 1 ou 2 08.00 12.00 20.00

Prise en charge diabète de type 1 ou 2 Que de la rapide !! Diabète et grossesse Prise en charge 08.00 12.00 20.00 04.00 00.00 Que de la rapide !! Pompe à insuline diabète de type 1 ou 2

Prise en charge diabète de type 1 ou 2 Diabète et grossesse Prise en charge 48 débits variables possibles / 24 h Pompe à insuline 08.00 12.00 20.00 00.00 04.00 08.00 diabète de type 1 ou 2

Au pire, trouvez une autre solution ! Diabète et grossesse Au pire, trouvez une autre solution !