Discrepancies between Perceptions by physicians and Nursing Staff of intensive Care Unit End-of-life Decisions Ferrand E. AJRCCM vol ,2003 Christophe GUERVILLY DESC Réanimation médicale - MARSEILLE - Dec 2004

Introduction(1) Les décisions de limitation(s) thérapeutique(s) sont devenues fréquentes. Ferrand E. & the French LATAREA group, Lancet 2001; 357: patients, 1175 †; 53 % précédés d ’ une décision de limitations thérapeutiques. absence d’ homogénéité sur les législations et sur les pratiques.

Introduction(2) Insuffisance de la prise en compte de l ’ opinion des infirmières. Alors qu ’ elles occupent une position unique de part leur proximité avec le patient et leurs inter-actions avec l’ équipe médicale. Plusieurs procédures judiciaires, à la demande d ’ infirmières, à l’ encontre des médecins, existent lors de décisions de limitations thérapeutiques prises sans coopération. Cette étude cherche à montrer si une meilleure collaboration médecins-infirmières peut améliorer la compréhension des décisions de limitations thérapeutiques

Matériel et méthode Étude multicentrique,320 (CHU, CHR), réalisée entre juillet et sept Inclusion de tout personnel soignant présent > 3 mois. Equipe médicale (résidents, internes, PH, PU-PH). Equipe para-médicale (infirmières, aide-soignant(e)s, kinésithérapeutes, infirmières-chef). Questionnaire à réponses fermées de 103 items (médecins), 95 items (infirmières). Durée requise pour répondre min. Anonymat et volontariat.

définitions « withdrawing life-support treatment » arrêt d’ une ou plusieurs thérapeutiques, sans substitution par un traitement équivalent, en permettant au processus pathologique d’ aller jusqu ’à son issue fatale. « withholding life-support treatment » décision de ne pas utiliser ou de ne pas intensifier un ou plusieurs traitements. « decisions to forego life-sustaining treatments (DFLSTs) » décisions de renoncer à des thérapeutiques suppléant la vie.

Définitions(2) « a commitment of the ICU to high ethical standards » existence de procédures au sein de l ’ USI, respectant les principes éthiques et les obligations légales et prenant en compte pour chaque patient et ses proches, son histoire, ses volontés, ses convictions morales ou religieuses ainsi que le pronostic de la pathologie et la future qualité de vie. « high- quality decision-making » recueil des opinions de toute personne concernée (patient,famille,soignant). Partage des décisions sur les modalités de la limitation thérapeutique (withdrawing, withholding, thérapeutique concernée?). Information des personnes intéressées par les décisions.

Résultats(1) Participation: 157/320 soit 49 % Répartition : 67.7 % unités polyvalentes 16.5 % chirurgicales 15.8 % médicales 73.6 % en CHU 26.4 % en CHR

Résultats(2) Questionnaires avec taux de réponse > 90 % : 3156/6341 soit 49.8 % pour les infirmières 521/915 soit 56.9% pour les médecins expérience précédente avec décision de limitation thérapeutique: 91 % (nurses) vs 99 % ( physicians)

Résultats(3) Adéquation avec des standards éthiques : 65 % infirmières vs 78 % médecins implication de l’ équipe para-médicale : 43 % vs 75 % p <0.001 unités chir 16.7 % < U. med 20.1% < U. Poly 31.1% satisfaction avec le processus décisionnel: 73 % médecins vs 33 % infirmières p < med (82 et 43%) > poly (75 et 36%) > chir (64 et 24 %)

Résultats(4) Processus décisionel : idéal = collaboration 91 % (nurses), 80% (physicians) en réalité, a lieu dans 27 % et 50 %. Intervention d’ un professionel non soignant 58 % n et 42 % p Différences liées au travail de nuit :

Communication avec la famille : présence des infirmières aux rencontres avec la famille concernant les DFLSTs décisions nécessaire pour 56% des infirmières et 36 % des médecins. p < % des infirmières et des médecins pensent que les familles doivent être tjs informées des DFLSTs décisions. En pratique, 42 % et 66 % respectivement pensent qu ’ elles le sont. p < 0.05 raison principale invoquée pour ne délivrer qu ’ une information partielle est la détresse psychologique des familles. (35 et 59 %)

Quelles sont les raisons motivent une décision de limitation thérapeutique ?

Quid des responsabilités ? 42 % des membres de l’ équipe para-médicale et 30 % des médecins pensent que la responsabilité doit être partagée, incluant les problèmes légaux. Actes de DFLSTs potentiellement réalisables par les infirmières (en présence du médecin) * * * * p< 0.05

Quid des responsabilités ? 76.6 % des médecins pensent ne pas enfreindre la loi lors de limitation(s) thérapeutique(s). 33 % pensent que des procédures écrites seraient souhaitables face à l ’ augmentation des procédures judiciaires. 58 % estiment que les mesures de limitation(s) thérapeutique(s) enregistrées ds les dossiers médicaux ne reflètent pas la réalité. 57 % favorables à un changement de législation.

Discussion(1) Insatisfaction de l ’ équipe para-médicale ds les USI en France / équipe médicale. Résultats similaires retrouvées ds une étude US Solomon; Am J Public Health 1993; Le manque de communication peut conduire à des situations dangereuses: Asch ; NEJM 1996; 334: % euthanasie ou de suicides assistés sans prescription

Discussion(2) Étude LATAREA retrouvait seulement ds la moitié des cas la considération de l ’ équipe para-médicale. Il existe une association entre l ’ engagement des infirmières pour les problèmes éthiques et leur satisfaction vis-à-vis des procédures de limitation thérapeutique. Légère supériorité des réa. Med (complexité des patient, investissement > ?) Influence défavorable de la peur du litige sur les procédures de limitation thérapeutique. Information fausse délivrée par les médecins à 50 % des familles et 20 % des infirmières.

Discussion(3) Intérêt des recommandations des sociétés savantes et des dispositions légales pour encadrer les procédures de DFLSTs

limites Ne prend pas en compte l ’opinion des patients et de leurs familles. Questionnaire à réponses fermées Taux de participation assez faible (75 % des participants potentiels ont échappé à l ’ évaluation)

conclusion Une meilleure coopération médecins-infirmières lors de procédures de limitation(s) thérapeutique(s) peut éviter des décisions inappropriées. Les recommandations des sociétés savantes et les dispositions légales en vigueur n’ ôtent pas le poids des responsabilités partagées et des considérations éthiques.