APPORT DE LA TEP-TDM AU 18-FDG DANS LA PRISE EN CHARGE DU CANCER DU COL DE L’UTERUS.

Enjeux Evaluation plus précise de l’extension de la maladie : N? M? Après RC, chirurgie? Pelvienne et LAo? Récidives fréquentes : Bilan d’extension peu performant? Traitements mal adaptés ?

Rappel: Épidémiologie deuxième cancer le plus fréquent chez la femme avec près de 500 000 nouveaux cas estimés en 2005 dans le monde dixième cancer chez la femme en France Le taux d’incidence du cancer de l’utérus n’a cessé de diminuer entre 1980 et 2005 cette décroissance a tendance à se ralentir

Facteurs de risque papillomavirus humains contraceptifs oraux, le tabagisme, l’existence d’autres IST (notamment HSV2 et C.trachomatis) ou d’un déficit immunitaire acquis (VIH, transplantation d’organe). facteurs nutritionnels facteurs génétiques

Anatomopathologie Histoire naturelle 85% de carcinomes épidermoïdes 5 à 25% d’adénocarcinomes Histoire naturelle Age moyen du diagnostic : 54 ans Lymphophile initialement Hématogène tardif 33% présentent une récurrence

Traitement Repose sur une exérèse chirurgicale dans les stades IA1 ou après lymphadénectomie pelvienne négative dans les stades IA2-IB1 Si atteinte ganglionnaire : RC et chirurgie Stades IB2, IIA-IIB, III, IVA : RC et chirurgie

D’après les SOR de la FNCLCC cancer du col utérin : en option dans l’évaluation du statut ganglionnaire initial en cours d’évaluation dans la recherche de maladie résiduelle en fin de traitement en option dans la récidive avérée pour décider de la stratégie thérapeutique en évaluation dans la recherche de récidive

Causes d’erreurs Les faux-négatifs : La résolution spatiale de 5 à 6 mm Belhocine (2006) Préparation non optimale: Hyperglycémie post prandiale: Concurrence FDG/Glucose Baisse de la sensibilité Hyperinsulinisme: Captation du FDG par les cellules musculaires Repos: Eviter la consommation de glucose par les cellules musculaires

Les faux-positifs Elimination du radiotraceur: les tractus urinaire et digestif Circonstances physiologiques : vaisseaux, la graisse brune mais aussi au niveau des ovaires en période ovulatoire ou de l’endomètre en période menstruelle. Pathologique non tumorales : Atteinte inflammatoire ou infectieuse Importance de la recherche de fistule

Revue de la littérature

1- Bilan pré-thérapeutique Stadification de la tumeur primitive La littérature actuelle donne une place primordiale à l’IRM (FIGO) I Thomasson Naggara (2006) Excellente sensibilité (97%) de la TEP dans plusieurs études mais : Evaluation du volume tumoral difficile Envahissement paramétrial non détectable Park (2000) Belhocine (2004) Narayan (2001)

Evaluation de l’atteinte ganglionnaire Primordiale (facteur pronostique et decision thérapeutique) Dans les petits stades: 4 études prospectives avec corrélation histologique portant sur un total de 112 patientes obtiennent des résultats comparables et montrent que la TEP-FDG est plus performante que la TDM et l’IRM pour le bilan d’extension ganglionnaire pelvien et latéro-aortique Narayan (2001), Reinhardt (2001), Rose (1999), Sun (2001) Information métabolique indépendante de la taille des ganglions avec sensibilité supérieure à l’IRM, malgré quelques faux négatifs pour les sites de faibles volumes. Narayan (2001), Kuhnel (2001)

Dans les gros stades (≥IB2) Fréquence des envahissements lombo-aortiques Lagasse (1980) Peu d’études avec corrélation anatomopathologique Sensibilité reste supérieure à l’IRM et au TDM Choi (2006) Plusieurs études tendent à montrer que la TEP pourrait remplacer le curage ganglionnaire ? Grisby (2001), Lai (2003, 2004)

Meta-analyse de CHOI Février 2010 41 études Comparaison TDM/IRM et TEP/TDM Evaluation de l’atteinte ganglionnaire Confrontation histologique Sensibilité Spécificité TDM 50 92 IRM 56 91 PET ou PET/CT 82 95

Valeur pronostique de la TEP-TDM SUVmax Chute de la survie sans récurrence à 5 ans Yeh (2002), Kidd (2007)

Extension à distance: Exploration abdominale et thoracique systématique par IRM ou tomodensitométrie à partir du stade IB. Yen et al. en 2006 mettent en évidence une sensibilité et une spécificité de 93 et 99% pour la TEP contre 71 et 98% pour l’IRM  Lai et al. en 2004 retrouvent une sensibilité de 92% pour la TEP contre 60% pour l’IRM.

Bilan post-thérapeutique Une étude a montré que les patients sans lésion résiduelle retrouvée sur la TEP post thérapeutique ont 83% de survie sans récurrence à 5 ans. Par contre la SSR à 5 ans est de 0% s’il persistait une fixation résiduelle Lin (2006) Grisby et al. retouvent une SSR de 80% en l’absence de fixation résiduelle, 32% s’il existe une fixation résiduelle et 0% lorsqu’apparaissent de nouvelles fixations. Grisby (2004) Concordant avec l’étude de Schwarz Schwarz (2007)

Suspicion de récurrence IRM : examen de référence ne permet qu’une évaluation locale. 30% des récurrences du cancer du col se font à distance ou par une combinaison de métastases distantes et locales Unger (2004), Chung (2007) La TEP performante dans la détection des récurrences chez des patientes ne présentant pas de signe de reprise évolutive avec une sensibilité de 90% et une spécificité de 76%. Ryu (2003) Plus de 30% de récurrence chez des patientes asymptomatiques. Unger (2007) Meilleure sensibilité de la TEP dans la détection des lésions ganglionnaires (77% vs 45,5% ; p=0,043) et viscérales à distance (66,7% contre 26,7% ; p=0,028) mais non dans la détection de récurrence locale

Notre expérience à Limoges

En marge d’un PHRC Uniquement avec la TEP/TDM Plus de 50 patientes Confrontation de l’imagerie aux résultats anatomopathologiques

Détection de la lésion primitive Bonne concordance TEP/IRM Sensibilité TEP diminué dans les petits stades (IA et IIA) Pas de possibilité d’étude de l’envahissement des paramètres Excellente concordance dans l’étude de l’envahissement vésical et rectal Difficulté d’individualiser l’atteinte vaginale

Carcinome épidermoïde de stade 1a chez une patiente n’ayant pas bénéficié de conisation préalable. L’intervalle entre les 2 examens était de 1 jour et l’analyse de la pièce opératoire retrouve un carcinome épidermoïde micro-invasif du col infiltrant sur 4.1 mm

Envahissement ganglionnaire pré-thérapeutique Pas de réelle différence significative entre TEP et IRM Mais complémentarité TEP et IRM qui améliore les performances Présence de faux positifs et faux négatifs

Faux Positifs Persistance du ganglion Inter Aortico-cave après curage

Même ganglion en IRM lors du bilan pré-thérapeutique

Ganglion hypermétabolique iliaque externe gauche Faux positifs: Ganglion hypermétabolique iliaque externe gauche

Ci-dessous: Coupes TDM avant et après traitement semblant retrouver un reliquat ganglionnaire. Ci-dessus: analyse quantitative de ganglion iliaque externe gauche

Faux négatifs: Les FN en TEP sont en rapport avec un envahissement microscopique sans rupture capsulaire. Ci-contre : formation ganglionnaire supra centimétrique, nécrotique, non hypermétabolique présentant des micro-métastases

Ci-dessous: Même ganglion en IRM de diffusion Ci-dessus: Ganglion iliaque externe gauche positif en IRM en pondération T2

Patientes Métastatiques d’emblée Fréquence non négligeable (Gg sus diaphragmatique, et atteinte viscérale) Certains stade IIB Des patientes avec une atteinte iliaque primitive uniquement Mise en évidence de multiples atteintes à distance non retrouvées au TDM.

Pathologies intercurrentes Presque 10% des patientes. foyers hypermétaboliques thyroïdiens foyers hypermétaboliques pulmonaires foyer hypermétabolique amygdalien

Evaluation post-thérapeutique Recherche de lésion résiduelle: Valeur pronostique de l’IRM et de la TEP post-thérapeutique La SUVmax apparaît comme un excellent facteur prédictif de Survie Sans Maladie (SSM) Progression de la maladie SUVmax > 4,3 87,5% SUVmax < 4,3 12,5%

Evaluation ganglionnaire post-thérapeutique Peu de faux positifs ou négatifs Le test non paramétrique Kappa de Cohen suggère une complémentarité de la TEP et de l’IRM avec une amélioration des performances : Sensibilité (75%) Spécificité (100%)

Faux positifs : Faux négatifs: Mais peu de patientes 1 FP de la TEP correspondant à un FP de l’IRM. Le curage pelvien a cependant été incomplet chez cette patiente. Probable FN du curage ganglionnaire. Faux négatifs: 1 seul en TEP correspondant à des îlots tumoraux résiduels au sein d’un ganglion nécrotique. Mais peu de patientes

Suspicion de récurrence Récurrences à 30 mois environ Fréquence élevée On retrouve des stades initiaux de Ia à IV avec une majorité de stade IIb (42%) et seulement 17% de petits stades (Ia à Ib1).

Au total T=IRM N=TEP Lao>pelvien M=TEP Récurrence : Intérêt de la TEP Complémentarité TEP et IRM