Monsieur B., 46 ans, vous consulte car sa femme, inquiète, a remarqué qu’il avait depuis un an un nouveau grain de beauté dans le haut du dos, qui a récemment augmenté de taille. A l’examen, la lésion est pigmentée, mesure 0,5 cm sur 0,8 cm. Ses bords sont irréguliers et il existe des zones plus foncées. Question n° 1 Quels diagnostics évoquez-vous ? Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ? Question n° 2 Complétez l’examen clinique. Question n° 3 Comment pouvez-vous confirmer votre diagnostic ? Question n° 4 Le diagnostic évoqué en priorité à la question 1 est confirmé. Quels sont les facteurs pronostiques de cette pathologie ? Question n° 5 Quelle est votre prise en charge après confirmation du diagnostic ?

Question n° 1 – naevus – kératose séborrhéique – histiocytofibrome • Diagnostics à évoquer devant une tumeur noire d’apparition récente : – mélanome – naevus – kératose séborrhéique – histiocytofibrome – angiome thrombosé – carcinome basocellulaire tatoué • A évoquer en priorité : mélanome • Superficiel extensif – terrain : sujet jeune – lésion : * pigmentée * asymétrique * à bords irréguliers * polychromique * d’apparition récente * de diamètre supérieur à 6 mm * de croissance rapide * localisation dorsale (localisation la plus fréquente chez l’homme)

TYPES ANATOMO-CLINIQUES DE MÉLANOME 10 000 nouveaux cas/ an Incidence : entre 8 et 9 / 100 000 / an (x2 / 10 ans) MÉLANOME SUPERFICIEL EXTENSIF (SSM) Forme la plus fréquente (70 % des mélanomes chez les caucasiens) Patients de 40 à 50 ans (médiane 44 ans) - Possible à tout âge "De novo" ou sur naevus préexistant (10 à 15%) Critères de diagnostic figurant dans la règle ABCDE A = asymétrie B = bords irréguliers C = couleur inhomogène (possibles zones de régression) D = diamètre > 6 mm E = extensivité Phase horizontale Puis phase verticale  infiltration - papule - nodule - saignement (pour traumatisme minime) - ulcération

MÉLANOME NODULAIRE 15 à 20 % des mélanomes Patients de 50 à 60 ans (médiane 53 ans) Homme (+++) - tête - cou - tronc Habituellement "de novo" Progression verticale d'emblée, en quelques mois Nodule pigmenté ou achromique Histologiquement : absence d'extension intra-épidermique latérale

MÉLANOME DE DUBREUILH (LMM) 10 % des mélanomes A partir de 60 à 70 ans Zones exposées (expositions solaires cumulatives) Phase horizontale prolongée 10 à 20 ans (mélanome in situ) Puis phase invasive (non obligatoire)

MÉLANOME ACRO-LENTIGINEUX (ALM) Forme la plus fréquente des mélanomes des extrémités (SSM, NM possibles) 2 à 5 % des mélanomes chez les caucasiens Paumes et plantes - type habituel des mélanomes chez noirs et asiatiques - médiane : 65 ans - zones de pression : talon (+++) - évolution lente (mais plus rapide que LMM) Régions unguéales : pouce et gros orteil - sous unguéal : pigmenté ou achromique - mélanonychie longitudinale (lésion de la matrice)  signe de Hutchinson  fissure puis destruction tablette Histologiquement: id Dubreuilh souvent aspect desmoplastique en phase verticale On en rapproche le mélanome MUCO-LENTIGINEUX (buccal, nasal, génital, intestinal, vésical)

Question n° 2 : Complétez l’examen clinique. • Interrogatoire : facteurs de risque de mélanome – phototypes I et II – antécédent personnel de mélanome (risque de second mélanome : 5 à 8%) – antécédent familial de mélanome (environ 10%) – expositions solaires intenses dans l’enfance ou l’adolescence, coups de soleil (SSM++) – immunodépression – syndrome du nævus atypique – nævus congénitaux de grande taille • Examen physique : – palpation de la lésion : à la recherche d’une extension verticale – examen complet de tout le tégument y compris paumes, plantes, cuir chevelu, muqueuses, ongles à la recherche d’un 2ème mélanome, de métastases en transit (nodules de perméation) – palpation des aires ganglionnaires – recherche de localisations secondaires : foie, examen neurologique

Les phototypes notion de phototype: classés de I à VI selon la carnation (claire, mate ou foncée) et l’aptitude à bronzer (avec ou sans tendance aux coups de soleil) I : peau blanche (albinos ou roux à peau « laiteuse  »), rougit toujours, ne bronze jamais (albinos). CI absolue aux UV artificiels II : peau claire, rougit toujours, bronze légèrement III : peau claire ou mate, rougit modérément, bronze progressivement IV : peau mate, rougit peu, bronze facilement V : peau mate à très pigmentée, rougit rarement, bronze intensément VI : peaux noires

Question n° 3 : Comment pouvez-vous confirmer votre diagnostic ? • Exérèse chirurgicale de la lésion en totalité d’emblée • Contre-indication formelle à une biopsie partielle • Pour examen anatomopathologique de toute la pièce opératoire Question n° 4 : Le diagnostic évoqué en priorité à la question 1 est confirmé. Quels sont les facteurs pronostiques de cette pathologie ? • Facteur histologiques : – principal facteur pronostique : indice de Breslow = épaisseur maximale de la tumeur mesurée au microscope – niveau d’invasion en profondeur = niveau de Clark – activité mitotique (nombre de mitoses par mm²) – recherche d’une ulcération du mélanome / emboles vasculaires / régression • Sexe du patient (meilleur pronostic chez la femme) • Extension régionale : – métastases en transit – envahissement ganglionnaire • Extension à distance : métastases

Question n° 5 : Quelle est votre prise en charge après confirmation du diagnostic ? • Reprise d’exérèse chirurgicale • Avec marge de sécurité calculée en fonction de l’indice de Breslow • Education du patient : – mesures de photoprotection – autosurveillance : règle ABCDE • Dépistage des parents au premier degré • Surveillance essentiellement clinique à un rythme adapté à l’indice de Breslow : – examen de tout le tégument – palpation aires ganglionnaires – examen général in situ : marges 0,5cm Breslow  1 mm : marges 1 cm 1 mm < Breslow  2 mm : marges 1 à 2 cm 2 mm < Breslow  4 mm : marges 2cm Breslow > 4 mm : marges 2 à 3 cm

Carcinome baso-cellulaire Le cancer cutané le plus fréquent (150/100 000/an) Survient en zones photoexposées, jamais sur les muqueuses Trois formes cliniques reconnues par ANAES (2004) : CBC nodulaire CBC superficiel CBC sclérodermiforme Ces 3 formes peuvent s’ulcérer et/ou se pigmenter Nombreuses formes cliniques antérieurement décrites : CBC nodulaire, plan cicatriciel, pagétoïde, érythémateux, ulcéreux, sclérodermiforme, pigmenté… Classification basée sur aspect descriptif plutôt que pronostique…

CBC Présentation clinique : de novo terrain : âgé, phototype clair zones photoexposées, Début insidieux Croissance lente (plusieurs mois voire années) Lésion élémentaire commune = perle basaliomateuse = papule translucide parsemée de télangiectasies

CBC sclérodermiforme plaque ivoirine brillante, infiltrée diagnostic est souvent tardif Limites difficiles à préciser cliniquement Son extension, et son évolutivité surtout en profondeur, justifient une exérèse chirurgicale large avec marge d’1 cm. Il est de plus volontiers récidivant (engainement périnerveux)

Pas de bilan d’extension Pas de bilan d’extension. C’est une tumeur à malignité locale qui ne métastase jamais Suivi cutané régulier 1 à 2 fois par an, de l’ensemble du tégument Risque de récidive, de nouveau cancer cutané ou lésion pré-cancéreuse liées au terrain En 1ère intention, traitement chirurgical CURATIF : Exérèse avec marge de sécurité de 3-5 mm selon groupes pronostiques ANAES (exceptionnellement 10 mm si sclérodermiforme, mal limité ou récidive). Radiothérapie en 2ème intention : RT externe ou curiethérapie

Carcinome épidermoïde (spino-cellulaire) Incidence réelle difficile à apprécier – Absence de registre  sous-estimation (30/ 100 000/an) Rapport CE/CBC = 1/4 Sex-ratio : 2 hommes /1 femme Incidence augmente de 4 à 8 % /an Fréquence augmente avec l’âge : > 60 ans ++ Phototypes clairs → kératoses actiniques Métastases ggs: 2% CE cutanées et 20% CE muqueux

Les Kératoses actiniques Il s’agit de lésions pré-cancéreuses Elles doivent être considérées comme des lésions à une phase très précoce de carcinome épidermoïde. Le risque d’évolution en carcinome épidermoïde invasif est d’environ 8%/an/lésion Elles représentent presque 700000 consultations spécialisées de dermatologie /an en France Elles concernent un tiers des patients à risque de plus de 40 ans [60%].

FACTEURS DE RISQUES Rayonnement UV (A et B) (carcinogène)  altération du génome des kératinocytes (∆ si mutations des oncogènes et gènes supp. de tumeur p53) Survenue en zone photo-exposée > 80 % Risque accru chez patients traités par photothérapie et adeptes cabines UV PVH oncogènes (cocarcinogènes) PVH muqueux (16 – 18) PVH « type EV » impliqués chez les greffés

Immunosuppression acquises++ Radiations ionisantes Inflammations chroniques (lupus…) Plaies chroniques (ulcères, cicatrices de brûlure) Arsenic, Goudrons Génodermatoses (XP, albinisme, syndrome de Gorlin)

Traitement des kératoses actiniques Cryothérapie (N2) Photothérapie dynamique (PDT) – Metvixia° (5-ALA) Electrocoagulation ou laser CO2 5 FU crème (Efudix°) 1 à 2x/j / 2 à 4 sem Diclofénac sodique gel (Solaraze°) 2x/ j / 2 à 3 mois Imiquimod (Aldara°) 3x/ sem / 4 sem Mébutate d’ingénol crème (Picato° 0,05% et 0,015%) 1x/j / 2j (corps) – 3j (visage et cuir chevelu)

Quand biopsier une KA? I Inflammation / Induration D Diameter > 1 cm R Rapid enlargment B Bleeding E Erythema U Ulceration

Carcinomes in situ = pas de rupture membrane basale Maladie de Bowen cutanée Erythroplasie de Queyrat (Bowen des muqueuses) Dysplasies vulvaires (VIN)

Dermatoses pouvant dégénérer justifiant une simple surveillance Cicatrice de brûlure Ulcère de jambe Radiodermite Lupus érythémateux chronique (discoïde) Lupus tuberculeux Porokératoses Maladie de Verneuil Lichen érosif buccal Lichen scléreux vulvaire

Dermatoses précancéreuses justifiant une surveillance systématique et/ou un traitement préventif Kératoses actiniques Leucoplasies Xéroderma pigmentosum Albinisme Epidermodysplasie verruciforme

CANCERS CUTANES DU TRANSPLANTE D’ORGANE 95 % sont des CE (multiples++) et CBC – inversion du ratio CE/CB (3/1). CE x 100; CBC x 10, mélanome x 4. Risque augmente avec l’ancienneté de la greffe : 50 à 70 % dans les 20 ans suivant la transplantation Délai : 6 – 8 ans à 40 ans, diminue chez les sujets plus âgés et ceux au « capital UV » réduit Clinique prise en défaut : attention aux « VERRUES » ! Pathogénie : UV+++, traitement IS++, PVH+ Education et dépistage ! Métastases : 13%