LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE PLACE DE L’ECHODOPPLER M.El yagoubi, S.Zbair, N.Touil, O.Kacimi, N.Chikhaoui Service de Radiologie des urgences , CHU IbnRochd, Casablanca , Maroc.

INTRODUCTION La thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs est indissociable de l'embolie pulmonaire (EP) ce qui justifie le concept de maladie thromboembolique veineuse (MTE). 70 à 90 % des EP sont dues à une TVP des membres inférieurs. La MTE vient souvent compliquer l'évolution d'une autre pathologie ou un geste chirurgical (milieu hospitalier). La MTE présente un risque vital immédiat : l'EP. Au long terme : risque de développement d'une maladie post-thrombotique et plus rarement une pathologie pulmonaire chronique.

PHYSIOPATHOLOGIE La thrombose veineuse consiste en une obstruction veineuse partielle ou totale par un thrombus endoluminal dont la localisation est possible dans tout l’arbre veineux avec prédominance aux membres inférieurs. Dans un territoire donné, la localisation peut être une thrombose veineuse profonde = TVP ou une thrombose veineuse superficielle = TVS. Les facteurs favorisants la maladie thromboembolique (MTE) se résument par la triade de Virchow, comprenant: stase veineuse , lésions de la paroi veineuse, hypercoagulabilité.

DIAGNOSTIC Les signes et symptômes isolées d’une TVP ne sont pas assez sensibles ou spécifiques. Le diagnostic d’une TVP s’appuie sur une démarche associant un Score de probabilité clinique (Score de Wells / Score de Genève) aux examens complémentaires : D-dimères. Echo-doppler des membres inférieurs avec compression . Phlébographie. Phlébographie par CT. Phlébographie par IRM.

DIAGNOSTIC Diagnostic différentiel : Insuffisance veineuse des membres inférieurs. Thrombophlébite superficielle. Pathologie musculo-squelettique (hématome, tendinite, problème articulaire du genou). Kyste poplité de Baker. Cellulite. Lymphœdème.

DIAGNOSTIC Présomption clinique selon le score de Genève révisé.

DIAGNOSTIC Stratégie diagnostique face à une suspicion clinique de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

L’ECHODOPPLER Les ultrasons présentent un intérêt théorique et pratique dans la détection des thromboses veineuses (utilisation de plus en plus fréquente, voire quasi exclusive). Visualise directement la veine et les structures avoisinantes : mode B. Etudie le flux veineux : Doppler continu, pulsé ,couleur et énergie. Seule méthode : potentialités d’investigation à la fois morphologiques et fonctionnelles de la circulation veineuse.

L’ECHODOPPLER Les modalités d’exploration, les critères diagnostiques et l’efficacité des ultrasons sont conditionnés par de nombreux facteurs : La qualité technique de l’exploration(appareillage, conditions anatomiques, opérateur). Le site veineux exploré. Le type de thrombose veineuse (étendue , obstruction , ancienneté ). Conditions d’examen : Equipement de haute résolution et un choix de sondes adaptées à la profondeur des structures vasculaire. Patient en parfaite résolution musculaire, vessie vide , position variable selon la région examinée.

L’ECHODOPPLER Règles de réalisation pratique : Réglage optimal des paramètres (gain, filtre, angle Doppler, gamme des vitesses, …). Examen bilatéral et comparatif des réseau veineux profond et superficiel. Balayage progressif en coupe transversale, complété ensuite en coupe longitudinale. Test de compression veineuse par la sonde (palpation). Exploration des vaisseaux et des structures avoisinantes . Etude du signal Doppler : réalisée principalement au carrefour poplité et au carrefour fémoro-iliaque.

L’ECHODOPPLER Veine normale: la veine normale est vide d’échos, elliptique et présente une modulation respiratoire de sa paroi. La veine disparaît (collapsus total) sous l’effet d’une pression douce par la sonde (test de compression veineuse). Le signal Doppler présente des variations respiratoires ou cardiaques ou en réponse à des manœuvres dynamiques(chasse veineuse..). Le signal spontané analysé en Doppler continu ou en Doppler pulsé est différent selon la région examinée. En Doppler couleur ou en Doppler énergie, on note un remplissage de la lumière par la couleur.

L’ECHODOPPLER Les critères de thrombose veineuse décrits sont multiples. Les signes directs sont les plus spécifiques et sont quasi constants: L’image du thrombus (surtout visible lorsqu’il est partiellement obstructif, non adhérent et mobile). Thrombus sub-occlusif : image en « double ligne » (double liseré) constituée par le thrombus et la paroi à son contact. En cas d’occlusion : matériel endoluminal en contraste avec la lumière normale d’une artère ou d’une veine de proximité, et en contraste avec la paroi et les structures environnantes.

L’ECHODOPPLER Image de thrombus partiel dans la veine poplitée non adhérent à la paroi, et image de stase au creux des valvules.

L’ECHODOPPLER Les signes indirects sont : L’incompressibilité de la veine est le signe le plus utilisé. La dilatation veineuse est visible à la phase initiale( double ou triple en cas d’occlusion). La diminution de la cinétique pariétale ou valvulaire. Les modifications du signal Doppler (traduit un ralentissement circulatoire veineux).

L’ECHODOPPLER Absence de compression de la veine fémorale : TVP .

L’ECHODOPPLER Les modifications du signal Doppler sont variées : Absence de signal au sein d’un segment. Accélération des vélocités au sein d’une sub-occlusion récente: rare . Diminution du signal et surtout des modulations respiratoires au sein d’une obstruction partielle . Faible signal continu au niveau d’une collatérale sentinelle de l’occlusion . Déviation du flux par le réseau superficiel préexistant aux membres supérieurs ou aux membres inférieurs . Diminution ou abolition du signal provoqué par les manœuvres dynamiques Remplissage partiel ou absence de remplissage en couleur.

L’ECHODOPPLER Au total: Le diagnostic de certitude est fondé sur l’association de matériel endoluminal à l’incompressibilité de la veine (dans les zones habituellement faciles à comprimer ) Le test de compression (si isolé et très limité) doit être considéré comme douteux en raison de faux positifs possibles, (néoplasies pelviennes, abcès ..).

L’ECHODOPPLER Aspects évolutifs: L’évolution de la thrombose, se fait rarement vers la recanalisation totale. Le plus souvent, il existe une phase d’organisation avant l’installation de séquelles définitives. Distinguer les thromboses veineuses évolutives (nécessitant un traitement) des thromboses veineuses chroniques. Les thromboses veineuses évolutives peuvent être récentes ou organisées ( tableau 1). Des complications thrombotiques aiguës peuvent émailler l’évolution : la rethrombose sous traitement anticoagulant et la récidive après arrêt de celui-ci ( tableau 2).

L’ECHODOPPLER

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CONCLUSION L’exploration par les ultrasons a l’avantage d’être non invasive, sans risque et peu coûteuse, mais aussi de pouvoir explorer à la fois la veine et les structures avoisinantes et de fournir des renseignements morphologiques et fonctionnels sur la circulation. L’Echodoppler reste l’examen de premier recours devant la suspicion clinique de thrombose veineuse des membres inférieurs, et la suspicion clinique d’embolie pulmonaire.