Thérapie par ondes de choc radiales (OCR) Radial Shock Wave Therapy (RSWT) Khosroo PISHVAIE Romain HAAS Service de Kinésithérapie-traumato mars 2012

L’ historique 2ième guerre mondiale: Lésions pulmonaires des naufragés soumis à l’explosion à distance (sans lésion externe) Fin 1960: En Allemagne , étude des interactions entre les OCR et les tissus biologiques 1971: Etude de l’application sur les calculs rénaux 1983: Premier patient traité par Lithotripteur 1985-88: Action sur l’os ( pseudarthrose ) Années 90: 1991: En traumatologie: retard de consolidation (pseudarthrose) 1992: Application sur des tissus mous en Allemagne ( épicondylite, tendinite calcifiante… ), Fin 1990: Thérapie de la douleur.

Pièce de main (Applicateur) Les machines modernes délivrent des ondes dans une zone d’action: Traitement par ondes de choc radiales avec une profondeur de pénétration allant jusqu’à 4,5 cm Traitement par ondes de choc focalisées (piézo-électrique) avec une profondeur de pénétration variable allant jusqu’à 11-12 cm, fréquence 1-4 Hz couplées avec un système d’imagerie

Définition des OCR : Ondes de chocs sont : des ondes mécaniques( mvt, force et action), des ondes acoustiques, se propageant longitudinalement à travers des matières, L’énergie cinétique est transformée en énergie de choc dont le principe est le même que celui du pendule à billes, bien connu.

Caractéristiques OCR Dosage du traitement: ° Le niveau énergétique ( la pression que peut émettre l’appareil, exprimée en milli joules mj) ° Une augmentation très abrupte de la pression positive, forme raide, exprimée en méga pascals MPa, suivie d’une phase rapide de pression négative (cavitation) Altération des structures même solides ° Le temps d’application d’impulsions doit être extrêmement court Dosage du traitement: énergie mJ/surface mm2 et du nombre d’impulsions

Mécanisme CAVITATION Si pic de pression négative trop élevé dans un liquide bulles de gaz ou de vapeur Implosion (décompression) Evacuation de la substance fondamentale Si pic de pression négative trop élevé dans un solide (caillou) Fragmentation Application: lithotripsie

Cavitation Formation de cavités, de bulles de gaz, de bulles de vapeurs liquides Compression par pression positive Décompression: phénomène de cavitation par pression négative

Dosage du traitement ( Niveau d’énergie) énergie mJ/surface mm2 et du nombre d’impulsions Faible Moyenne Élevée ° ° ° 0 mJ/mm2 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 mJ/mm2 Thérapie de la douleur …… …… Lithotripsie Ostéothérapie

Choix de fréquence pour les tendinopathies: Dosage du traitement ( Niveau d’énergie) énergie mJ/surface mm2 et du nombre d’impulsions Choix de fréquence pour les tendinopathies: Tissus superficiels, une fréquence élevée : 15 Hz Tissus profonds, 3 à 4 cm, une fréquence faible : 2 à 5 Hz Une fréquence élevée est mieux tolérée prés des insertions osseuses 2,5 bars correspond à 0,1 mJ/mm2 (tête standard 15 mm EMS) 4 bars correspond à 0.18 mJ/mm2

Densité d’énergie Les ondes de choc extracorporelles peuvent être divisées en 3 classes selon la densité d’énergie choisie: 1) Basse densité d’énergie : de 0,04 à 0,12 mJ/mm² par impulsion traitement de la douleur 2) Moyenne densité d'énergie :  de 0,12 à 0,28 mJ/mm² par impulsion Jusqu’à 0, 22 mj/mm² : tendinopathies, tissus calcifiés et trigger points Au-delà de 0, 22 mj/mm² : problèmes de consolidation osseuse ( ex: limite de l’os P > 0,26 mJ/mm²) 3) Haute densité d'énergie : de 0,28 à 1,5 mJ/mm² par impulsion Détruire les calculs rénaux (Anesthésie)

Attention On ne trouve pas de lien direct entre la pression en bar et l’énergie. Deux appareils délivrant la même pression en bar ne fournissent pas le même niveau d’énergie ( les matériaux, l’usinage des pièces …)

Diamètre de l’ applicateur EMS SET D'APPLICATEURS Incluant : > Applicateur Ø 6 mm > Applicateur Ø 10 mm > Applicateur Ø 15 mm > Applicateur long Ø 15 mm

Actions des OCR Elles fragmentent les calcifications tendineuses, et détruisent les micro-calcifications au niveau de la jonction téno-périostée Inhibition de l’enzyme COX II (diminuent tout processus inflammatoire) Stimulation des ostéoblastes, cellules responsables de la création de nouvel os (pseudarthrose) Hyperstimulation des fibres nerveuses (théorie de gate-control)

Actions d’ OCR (suite) Libération de substance P : médiateur de la douleur et facteur de croissance; Effet analgésique Dilatation des vaisseaux sanguins Stimulation de la circulation sanguine Libération dans les tissus de NO (Monoxyde d’azote) et d’un facteur de croissance vasculaire. Naissance d’un nouveau réseau « micro-vaisseaux » autour du tendon et son insertion Néo-vascularisation ( Nutrition des tissus)

Indications Tendinites chroniques: Calcifiante Non-calcifiante Corporéale D’insertion (enthésopathies) Tendinites: La coiffe des rotateurs L’épicondylite L’épitrochléite La pointe de la rotule Le tendon d’Achille Des adducteurs La trochantérite

Indications (suite) Bursites Périostose (périostite) Fascéite plantaire (aponévrose plantaire) Tendinite tibiale postérieure et antérieure Syndrôme de la bandelette médio-tibiale ( coureur de cross en descente) Rhizarthrose Ténosynovite de De Quervain Rétraction de la maladie de Dupuytren ?? Pseudarthrose Sur les trigger points Sur les points d’acupuncture Lombalgie ?? Pathologies musculaires ( contracture, tonus important)

Contre-indications Problèmes cardio-vasculaires (région cardiaque, thrombose) Troubles de la coagulation Prise de médicaments (anticoagulants) Grossesse Polynévrite associée au diabète sucré Zone proche d’une infection Traitement à la cortisone reçu à moins de six semaines de la séance Cancer Cavité où l’on trouve de l’air (poumons, intestins…)

Contre-indications (suite) Prothèses (cimentées), non cimentée ??? Cartilage de croissance chez l’enfant Troncs vasculaires et nerveux Application sur les vertèbres Syndrôme poly-algique Algoneurodystrophie (décalcification) Ostéoporose Attention si rupture partielle de tendons ? Pace-maker ou neuro-stimulateur intra-corporel

Modalités d’application 10 séances maximum Fréquence d’application: entre 2 séances 4 à 7 jours → régénération Fréquence de choc: ± 5-15 HZ Puissance: Selon la pathologie: par exemple pour une tendinopathie ( ou tendinopathie calcifiante), commemcer à 1,5 bars et aller vers 3,5 bars jusqu’à la tolérance du patient. La palpation: le point le plus douloureux (l'échographie pour bien localiser la zone à soigner), Application du gel (transmission des ondes acoustiques) Tendon en piste moyen (piste externe, tendon plus douloureux) Attention aux règles d’hygiène Cryothérapie gazeuse (démontrée par des études)

EFFETS Effets secondaires: Rougeur locale, enflure Hématome (10% des cas) Douleur Lésions cutanées (si prise de cortisone) Effets bénéfiques: Il faudra attendre toujours entre 4 à 6 semaines Taux de réussite globale est de 75 à 80% selon les cas. Profondeur d’action: 0 à 12 cm, en fonction de l’applicateur et de la pression utilisée

Résultats des traitement par OCR (B, TB) Tendinopathie calcanéenne (corporéale) ± 75% Enthésopathie calcanéenne ± 70% Coiffe des rotateurs ± 70% Enthésopathie haute des IJS ± 70-75% Rhizarthrose (56 cas chroniques) ± 70% Aponévrosite plantaire ± 65-90% Epicondylite/Epitrochléite ± 55-60% Tendinite rotulienne ± 45-65% Syndrome de friction de la bandelette illio-tibiale ?

Résultat total ( TS-S ) A court terme: ± 72% ( 70-75% ) A 6 semaine: ± 76% ( 75-80% )

MODALITÉS D’EXÉCUTION DES TRAITEMENTS PAR OCR Tendon rotulien, Supra-épineux, Infra-épineux, Sous-scapulaire, Epicondylite, Epitrochléite Périostite 2000 chocs Commencer avec 1,5 bar et augmenter jusqu’à la tolérance du patient +- 15 Hz

MODALITÉS D’EXÉCUTION DES TRAITEMENTS PAR OCR OU RSWT Tendon d’Achille, Enthésopathie des IJ, Fibrose musculaire, Tendinopathie du TFL, Aponévrosite plantaire 2000 chocs 2,5 bar, augmenter jusqu’à la tolérance du patient +- 9 Hz

Appareil Storz® Calcification sous acromiale: 2000 coups, 2,5 bar, 10 Hz, tête de 15 mm. ( d-actor 20 mm sur le muscle sus-épineux: 1500, 1,6 bar, 15 Hz). Aponévrose plantaire: 2000, 6 Hz, 3 bar, tête de 15mm Fascéite plantaire: 2000, 2bar 10Hz( D-actor: 1500, 1,6 bar, 15 Hz, tête de 20 mm) Douleur tendon d’Achille: 2000, 2,5 bar,10 Hz(D-actor: 1500, 1,6 bar, 15 Hz, tête de 20 mm) Périostite tibiale: 2000, 1,6 bar, 10 Hz( D-actor: 1500, 1,6 bar, 15 Hz, tête de 20 mm) Trochantérite: 2000, 2 à 2,5 bar, 10 Hz( D-actor: 3000, 1,6 bar, 15 Hz) Epicondylite/Epitrochléite: 2000, 1,8 à 2 bar, 10 Hz( D-actor: 2000, 1,6 bar, 15 Hz)

Stimulation de l’angiogenèse et de la cicatrisation des plaies OCR et la stimulation des différents processus biologiques de cicatrisation tissulaire (ULCÈRES DE JAMBE) Stimulation de l’angiogenèse et de la cicatrisation des plaies Néo-vascularisation Différentiation et prolifération cellulaire

LE TRAITEMENT DES ULCÈRES DE JAMBE PAR LA MÉTHODE SWISS DOLORCLAST® A) Procéder à un nettoyage et un débridement de la plaie B) Placer l’alaise stérile sur la plaie en faisant en sorte qu’elle dépasse de quelques centimètres en dehors des contours de la plaie C) Déposer une noix de gel stérile sur l’alaise D) Procéder au traitement par ondes de choc radiale selon les recommandations suivantes : - deux traitements par semaine - 6 à 8 traitements au total - 1000 impulsions par cm2 sur la zone de la plaie à traiter avec une densité de f lux d’énergie de 0,07 mJ/mm2 (pièce à main Power+ avec une pression de travail comprise entre 3,5 et 4 bars) Suite

Suite traitement des ulcères E) Retirer l’alaise et le gel de contact F) Nettoyer la plaie avec un sérum physiologique stérile G) Selon les cas et les écoles, poser un pansement sur la plaie par la suite Un possible saignement est un évènement de bon pronostic indiquant que la thérapie par ondes de choc radiales est efficace. La méthode Swiss DolorClast® est approuvée pour le traitement des ulcères de jambe en phase aïgue et chronique et est formellement contre-indiquée en cas de nécrose ou d’infection avérée. Les plaies ischémiques peuvent être traitées à condition qu’elles ne présentent aucun signe de nécrose.

Conclusion Les ondes de choc radiales semblent être une nouvelle approche thérapeutique dans les pathologies chroniques rebelles: - Traitement non-invasif , - Nécessite pas de mise au repos, - Peu ou pas d’effets secondaires, - Domaine sportif Efficacité des OCR est plus importante sur une pathologie récente, anatomiquement peu évoluée et correctement vascularisée. Toutefois il nous reste beaucoup de choses à préciser sur les modifications tissulaires provoquées par les ondes de choc radiales. Cela nous permettra ainsi de définir de façon optimale les différents protocoles utilisés aujourd’hui. Le traitement est une réussite lorsque la reprise des activités est totale et que la douleur a diminué d’au moins 50%. Enfin un nombre plus important de publications validées est cependant nécessaire.