Assurance Maladie en France Présentation CERN Assurance Maladie en France lundi 10 avril 2017

Assurance Maladie 101 CPAM organisme de droit privé exerçant une mission de service publique, gèrent l’assurance maladie et assurent la prise en charge de 75 % des dépenses de santé.

Organisation de l’Assurance Maladie Les différentes branches de l’Assurance Maladie Maladie Accidents du travail, maladies professionnelles Les différents régimes Général Agricole Régime social des indépendants

Missions (1) Affilier les assurés sociaux et gérer leurs droits à l'Assurance Maladie Traiter les feuilles de soins et assurer le service des prestations d'assurance maladie et d'accidents du travail / (remboursement des soins, paiement des indemnités journalières, avance des frais.)

Missions (2) Appliquer chaque année, en relation avec les professionnels de santé, un plan d'action en matière de gestion du risque Développer une politique de prévention et de promotion de la santé (dépistage des cancers, des déficiences, etc.) Assurer une politique d'action sanitaire et sociale par des aides individuelles aux assurés et des aides collectives au profit d'associations

Affiliation des assurés Les vecteurs d’affiliation sont : Le salariat La perception des revenus de substitution L’adhésion volontaire sous critères de résidence La perception d’une retraite française versée par la CARSAT

Gestion des droits Affiliation d’un titulaire de pension Documents à remettre à la CPAM du lieu de résidence La notification de pension de la CARSAT La copie de sa Carte d’identité Un RIB Le formulaire 1104 (cf. ameli.fr)

Gestion du dossier (1) Modification statut (personne déjà affiliée) Adresser à la CPAM, la notification de pension

Gestion du dossier (2) Prise en compte des membres de famille (notion d’ayant droit) Le conjoint, ou le concubin à charge effective et permanente. Les enfants de moins de 16 ans

Prise en charge des soins 1/ Parcours de soins coordonnés 2/ Taux de remboursement

Parcours de soins coordonnés Le choix d’un médecin traitant conditionne le taux de remboursement de vos frais de santé. Le choix du médecin traitant est libre, et sans contraintes géographiques, et peut être modifié à tout moment

Les enfants de moins de 16 ans sont exclus du dispositif Parcours de soins (1) Le libre accès est prévu si vous consultez Un Ophtalmologiste Un Gynécologue Un Psychiatre Les enfants de moins de 16 ans sont exclus du dispositif

Parcours de soins (2) Libre accès aux soins dans les situations suivantes : Dans le cadre d’un protocole de soins établi pour une affectation de longue durée Si le suivi intervient dans le cadre d’une maladie chronique Dans le cadre d’une consultation de contrôle Dans le cadre de soins concertés avec le MT

Dans la limite du tarif de responsabilité de l’Assurance maladie Taux de remboursement Honoraires des médecins, dentistes 70% Honoraires d’auxiliaires médicales 60% Analyses et examens de labo 60% Prélèvements et actes en P 70% ou 60% Médicaments de 60 à 30% Hospitalisation 80% Dans la limite du tarif de responsabilité de l’Assurance maladie

La franchise médicale Montant déduit des remboursements de la CPAM sur les médicaments, les actes paramédicaux, les transports 0,50€ par boite de médicaments 0,50€ par acte paramédical 2€ par transport sanitaire Plafonné à 50€ par an

Participation forfaitaire S’applique à toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, y compris pour les actes radiologiques et les analyses de biologie Montant prélever 1€

Le forfait de 18€ Pour les actes dépassant un certain tarif, actuellement de 120€, le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire de 18€.

Le forfait journalier Le montant unique dés lorsqu’il y a admission dans un établissement de santé 18€ par jour

Les soins reçus hors de France (1) Soins non programmés : Dans l’EEE La CEAM Dans les TOM Les imprimés conventionnés Dans le reste du monde Remboursements au retour

Les soins reçus hors de France (2) Soins programmés (le but du voyage est de recevoir des soins) Prise en charge soumise à l’avis préalable de la CPAM

Contacts Via le net : www.améli.fr Téléphone : 36 46 Courrier : CPAM 74 74984 Annecy Cedex 9 Accueil : dans les agences (cf. site internet)

Merci de votre attention