Journées scientifiques « Actualités BPCO » Ventilation Non Invasive Nasale (VNIN) Expérience et limites dans un service de pneumologie Dr Aïssa - Pr Ghédira Journées scientifiques « Actualités BPCO » Sousse 25/2/06

BPCO Exacerbation Insuffisance Ventilatoire Incapacité Ventilatoire des échanges respiratoires Insuffisance Ventilatoire Incapacité Ventilatoire Repos et Traitement de l’étiologie Oxygénothérapie Assistance Ventilatoire Domicile Pneumologie Réanimation VNI Alternative à l’intubation VNIN ?

Questions Evidences de l’intérêt de la VNIN chez les BPCO en Décompensation aigue Hypercapniques hospitalisés en Pneumologie ? Limites de la VNIN en pneumologie?

Evidences Essai randomisé en Tunisie Etude Prospective du Pavillon I, H.A. Mami. Essais internationaux BTS Guidelines RCT Multicentrique en Pneumologie /Médecine ( UK - Chine)

Essai randomisé Tunisien Patients Âge> 45 ans Tabagisme >20 PA BPCO probable ou sur EFR Une exacerbation (critères d’Anthonisen) Profil gazométrique d’IRA hypercapnique

Critères gazométriques d’IRA Hypercapnique PaCO2 ≥ 45 mm Hg et PaO2 < 45 mm Hg et/ou pH < 7,35 Variation de +10% de la PaO2 antérieure

Critères d’exclusion Troubles de la conscience. Agitation, confusion, somnolence ou coma. État hémodynamique instable Pneumonie, SDRA.. Arythmie non contrôlée Épuisement respiratoire  12 / mn < FR > 30 / mn Antécédents d’intubation ou de trachéotomie Malformation nasale pH<7,25

Matériel Circuits : Ventilateur barométrique Masque nasal de taille appropriée ± avec appui frontal Circuits : Mono-branche avec valve expiratoire Mono-branche avec fuite calibrée sur le masque Ventilateur barométrique SERENA® ou NEFTIS®ou BREAS

Schéma de l’étude Étude prospective, 2 groupes parallèles Groupe A VNIN+ : VNIN + O2 + Traitement médical standardisé Groupe B VNIN- : O2 + Traitement médical standardisé Traitement médical standardisé : - ßD : 4 aérosols/24 h - Corticothérapie injectable : HSHC 8 mg/kg/24h - Héparine de bas poids moléculaire préventive - Un traitement de la pathologie causale éventuelle

Paramètres de VNIN Fréquence minimale de déclenchement 5 c/mn,   Fréquence minimale de déclenchement 5 c/mn, IPAP :10 cmH2O ; EPAP : 4 cmH2O, Pente à 150 à 200 ms L’ IPAP sera augmentée progressivement jusqu’à la valeur maximale tolérable par le sujet. IPAP EPAP

Résultats Age (années) 62.8 ±10.46 65.8 ±9.11 0.31 Tabagisme (PA) Données Cliniques à l’admission Groupe VNIN+ Moy ± DS (n=10) Groupe VNIN- (n=15) p Age (années) 62.8 ±10.46 65.8 ±9.11 0.31 Tabagisme (PA) 75 ±24.6 66.4 ±34.4 0.55 Nombre de décompensations antérieures/an 0.3 ±0.67 0.86 ±1.24 0.18 Début des symptômes (jours) 10.7 ±8.2 11.71 ±8.4 0.82 FR (cy/mn) 27.5 ±6.9 26.3 ±5.6 0.77 FC (cy/mn) 90.1 ±13.8 97.1 ±15 0.2 S. Glasgow 15 1

Résultats Groupe G VNIN+ G VNIN- P N=10 N=15 PH 7.39 ± 0.05 Données gazométriques à l’admission Groupe G VNIN+ G VNIN- P N=10 N=15 PH 7.39 ± 0.05 7.38 ± 0.06 0.48 PCO2 (mmHg) 57.8 ± 12.2 57.2 ± 8.47 0.80 PO2 (mmHg) 46.2 ± 8.9 48.86 ± 12.48 0.84 SaO2 (%) 78.27 ± 11 79.40 ± 9.94 0.73 HCO3- (mèq) 33.62 ± 5 38 0.02

Résultats

Résultats Évolution de la PaO2 mmHg VNIN + VNIN -

Résultats Évolution de la PaCO2 mmHg VNIN - PaCO2 VNIN+

Résultats Évolution du Ph VNIN+ VNIN -

Résultats Évolution VNIN+ VNIN- n % 2 20 3 13 Sortie d’étude Transfert secondaire en réanimation 3 Décès 13

Essais Internationaux

« Early use of non-invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease： a multicentre randomized controlled trial » Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease    Wang .Chin Med J 2005;118(24):2034-2040

Wang .Chin Med J 2005;118(24):2034-2040 Étude multicentrique en chine Hôpitaux (19) , services de médecine, n=342 Randomization: Contrôle: tt standard (n=171) VNIN + tt standard (n=171) Hypothèse: amélioration du devenir des BPCO hospitalisés pour IRA modérée par la VNI (24-48 h) si CI à l’intubation.

Wang .Chin Med J 2005;118(24):2034-2040

Wang .Chin Med J 2005;118(24):2034-2040

Nasal ventilation in COPD exacerbations: early and late results of a prospective, controlled study G. Bardi, et al. Eur Respir J 2000.15.986104.

Bardi et al. Eur Respir J 2000; 15: 98±104

Plant et al. The Lancet.2000.355;1931-35 RCT Multicentrique (13 Services de Pneumologie) Protocole: VNI dans les EA/BPCO Acidose légère à modérée: 7.25 <Ph< 7.35 2 Groupes: tt standard vs tt standard+VNI Tt Standard (n=118) NIV+tt Stdr(n=118) p Intubation 27% 15% 0.02 Mortalité 20% 10% 0.05

BTS GUIDELINES Non-invasive ventilation in acute respiratory failure British Thoracic Society Standards of Care Committee Thorax 2002;57:192-211 Where should the NIV be done? NIV can be provided in a number of locations including the intensive care unit, a high dependency unit, or a respiratory ward. However, each hospital should have a specific designated area with an available cohort of staff with appropriate experience, together with structures to ensure that patients requiring NIV can be transferred to this area with the minimum of delay. The clinical area in which a patient is treated with NIV will be influenced by several factors including their clinical state, whether they will be intubated if NIV fails, and the availablility of beds. Taking into account the overall clinical picture, patients with more severe acidosis (pH <7.30, H+>50 nmol/l) should be managed in a higher dependency area such as an HDU or ICU, as should those in whom improvement in clinical state and arterial blood gas tensions is not seen after 1–2 hours of NIV on a respiratory ward.

Amélioration clinique et GDS IRA / BPCO Réa Réa Pneumologie : VNIN Ph<7.30 Causes:SDRA, Asthme, Pneumonie… Amélioration clinique et GDS Après 1-2 h OUI NON VNIN Réa

Limites Coopération du patient Tolérance Encéphalopathie Respiratoire, CPA…