Endométriose et désir de grossesse Dr Nicolas JOUTEL EPU le 09/10/2014

Épidémiologie 25 à 50 % des patientes suivies pour infertilité ont une endométriose 30 à 50% des patientes ayant une endométriose auront un problème d’infertilité Prévalence de l’endométriose : 5 à 40 % des femmes en age de procréer Taux de fécondabilité mensuelle de la patiente endométriosique 2 à 10% (15à 20% pour la population générale)

Mécanisme physiopathologique Théorie de l’implantation (Sampson) : Régurgitation par les trompes de Fallope Implantation par phénomène d’adhésion et prolifération Théorie de la métaplasie (Fuji) : localisation atypique : prostate, ombilic Théorie des cellules souches endométriales (Sasson) Cellules souches circulantes se transformant en cellules endométriosiques Metaplasie provient de la meme origine embryo : cavite coelomique

Mécanisme reliant l’endométriose et l’infertilité Modifications anatomiques : adhérences peri-tubaires et peri-ovariennes, séquelles inflammatoires tubaires Stade extrême : pelvis gelé

Mécanisme reliant l’endométriose et l’infertilité Altération de la fonction péritonéale : concentration des prostaglandines, protéases et cytokines dans le liquide péritonéal Altération de l’endomètre pouvant affecter l’implantation embryonnaire : IgG, IgA et lymphocytes Dysovulation et effets délétères sur l’ovocyte

Stade AFS-R Basée sur lésions anatomiques Stade 1 et 2 : 22% grossesse à 1 an (Parazzini 1999) Stade 4 : 3% grossesse à 1 an (Adamson 1997) Corrélation excellente entre stade et hypofertilité, pas de corrélation avec la douleur

Motif de consultation de la patiente endométriosique Douleurs : dysménorrhée, dyspareunie, troubles fonctionnels urinaires ou digestifs… Désir de grossesse Quelle est la priorité ?

Bilan Echographie pelvienne : excellente visualisation des endométriomes et possibilité de réaliser un CFA au 3° jour IRM pelvienne : examen de référence

Écho endoscopie +/- coloscanner si suspicion de lésions digestives Hystérographie Bilan hormonal avec dosage de l’AMH Bilan du conjoint

Chirurgie de l’endométriose Coelioscopie : traitement de référence Diminution des complications, du risque adhérentiel, de la durée d’hospitalisation et de convalescence Délai d’obtention de grossesse plus court 1er temps opératoire : exploration avec bilan lésionnel complet Chirurgie de la totalité des lésions

Chirurgie de l’endométriose péritonéale 2 techniques : coagulation ou exérèse des lésions Adhésiolyse Efficace sur la douleur Amélioration de la qualité de vie des patientes (Abbott,2004)

Chirurgie de l’endométriome Libération de l’ovaire de sa fossette ovarienne avec écoulement liquide chocolat

Kystectomie par traction divergente avec précaution : conservation du parenchyme sain Nouvelles technologies : destruction de la paroi du kyste par plasma avec meilleure conservation du parenchyme ovarien (Roman,2011)

Endométriose profonde 2 approches : radicale ou fonctionnelle Étude Endore, (Roman et al)

Stratégie thérapeutique : endométriose et infertilité Traitement médical inefficace (Jacobson, 2010) Traitement chirurgical : Stade 1 et 2 : fertilité augmentée de 8.6% Stade 3 et 4 : taux de grossesse 41% contre 3% si non opérée PMA : Insémination intra-utérine : favorise l’apparition de follicule mature et apport de spz en grand nombre dans les trompes FIV : d’emblée si atteinte tubaire Après échec de 4 stim les stimulations de l’ovulation n’accelèrent pas l’endométriose Stimulation de l’o

Chirurgie première Bénéfice : possibilité de grossesse spontanée par restauration de l’intégrité pelvienne, arrêt des douleurs Inconvénient : altération de la réserve ovarienne Délai de prise en charge active en AMP : 9 mois a l’arrêt du blocage (Potel.S, 2012)

PMA première Recommandation de L’ASRM : Patiente de plus de 35 ans Patiente de moins de 35 ans et lésions minimes d’endométriose (stade 1-2) Échec de grossesse après chirurgie conservatrice

Conclusion Endométriose et désir de grossesse : problème complexe Pas de recommandation récente en France Quelle est la priorité ? Désir de grossesse, douleur, trouble digestif Nécessite une discussion au cas par cas en RCP (chirurgien, PMA, radiologue..)

Rouendométriose