Ischémie distale de membre Examens complémentaires de confirmation diagnostique en l’absence d’indication chirurgicale en urgence.

Madame M. 77ans Motif d’admission : douleur spontanée, non traumatique, avec cyanose, des 4ème et 5ème doigts de la main droite apparue il y a plusieurs heures. ATCD : HTA Maladie de Vaquez suivie à SGL Néoplasie pancréatique sous chimiothérapie. Arthrose, dyslipidémie Diabète insulino réquérant Traitement usuel : Coaprovel / Xagrid / Crestor / Lasilix / Solupred / Kéal / Inexium /Allopurinol / Hydréa / Lantus

Diagnostic retenu : Ischémie distale du 4è et 5è doigts. Clinique : EVA = 8; TA = 149/77; FC = 88; T° = 37,5; Dextro = 1,63. Cyanose, froideur du 4è et 5è doigts de la main droite et de l’éminence hypothénare, TRC allongé, diminution de la sensibilité épicritique, pas déficit moteur. Pouls radial et ulnaire perçus. Pas d’autre localisation. Pas de geste endovasculaire récent. Biologie : Hb = 11 g/dL; Leucocytes = 22 450; Plaquettes = 1 081 000; Créatinine = 143 umol/L; Diagnostic retenu : Ischémie distale du 4è et 5è doigts.

Avis spécialisés : Avis de chirurgien vasculaire de Foch : pas d’indication opératoire, débuter l’héparine à dose curative, surveillance, confirmation diagnostique par angio TDM du bras et de la crosse aortique, ré orientation en médecine vasculaire. Appel en médecine vasculaire HEGP : pas de médecin joignable, pas de place en hospitalisation. Deuxième avis vasculaire pris à Meulan : pas d’indication chirurgicale, débuter l’anticoagulation efficace, confirmer le diagnostic par échographie doppler artériel. Appel du radiologue : Inutilité de l’angio TDM du membre supérieur car ne permet pas de visualiser la vascularisation distale. Echo doppler artériel non urgent.

Prise en charge à l’UHCD : Bonne amélioration de la douleur après titration morphinique. Stabilisation de l’ischémie sous HNF à dose curative. Transfert en onco hématologie : Troisième avis vasculaire demandé => artériographie : ischémie subaïgue du 4è doigt de la main droite sans indication à une revascularisation. Poursuite de l’héparine à dose anti coagulante. Poursuite du traitement antalgique par Oxycodone. Question : Quels examens sont réalisables aux urgences pour confirmer une ischémie distale de membre sans indication chirurgicale ?

Recommandations HAS Ischémie aigue : altération brutale de la perfusion microcirculatoire nutritionnelle mettant en jeu la viabilité immédiate du membre 2 mécanismes principaux : Thrombotique Embolique Diagnostic clinique (6P, histoire de la maladie, test d’Allen…)

Catégories cliniques : classification de Rutherford 1 2a 2b 3

Seul temps d’imagerie : ARTÉRIOGRPAHIE per opératoire = GOLD STANDART Aucun examen diagnostique ne doit retarder la revascularisation en cas d’ischémie aigue de membre aux stades IIb, III. Seul temps d’imagerie : ARTÉRIOGRPAHIE per opératoire = GOLD STANDART Avantages Inconvénients Diagnostic topographique précis Invasif, au bloc opératoire, Irradiant Diagnostic étiologique Injection de produit de contraste Base pour une geste endovasculaire Risque embolique Bilan lésionnel, vascularisation collatérale…

Autres examens : pas de consensus ANGIO SCANNER ANGIO IRM Avantages Inconvénients Base d’un geste endovasculaire Irradiant, injection de produit de contraste Rapidité d’acquisition Mauvaise visualisation distale Reconstruction 3D Sensible (91%) Spécifique (91%) Avantages inconvénients Topographie, étiologie et bilan lésionnel précis Inaccessible en urgence Non invasif, non irradiant Délais d’attente Sensible (95%)Spécifique (97%) Contre indication de l’IRM Reconstruction 3D Examens réalisables lors des ischémies critiques de membre pour bilan lésionnel et pré thérapeutique. PAS d’indication en urgence lors d’ischémie aigue.

Place de l’échographie. Doppler Pulsé Echographie doppler Avantages Inconvénients Reproductible, non invasif Pas de diagnostic étiologique Petits vaisseaux Confirmation diagnostic Pas de diagnostic TOPOGRAPHIQUE Accessible en urgence Avantages Inconvénients Non invasif, Non irradiant reproductible Opérateur dépendant Rapidité d’acquisition Mauvaise visualisation distale Spécifique (96%) Peu sensible (88%) Diagnostique topographique Degrés de sténose (>50%) Indication revascularisation Diagnostic positif d’ischémie critique: IPS < 0,4

Echo FAST aux urgences The Journal of Emergency Medecine 2013 Absence de flux artériel au doppler Artère incompressible Signal hyperéchogène intra-luminal.

Conclusion Echographie = peu sensible mais très spécifique. Place aux urgences face au diagnostic clinique d’ischémie aigue nécessitant un geste de revascularisation en urgence? Ischémie aigue clinique Echo fast - Angiographie per opératoire Echo fast + Pas d’autre examen

Sources Assessment of acute microcirculatory changes by color Doppler sonography. J Hand Surg [Am] 1994;19:488–494. doi: 10.1016/0363-5023(94)90068-X. Radiographics. 2008 Jan-Feb;28(1):e28. Epub 2007 Oct 29., Dynamic MR angiography of upper extremity vascular disease: pictorial review. Recommandations de la HAS dans l’ Ischémie Aigue des Membres Inférieurs, Société Française d’Angiologie, JIFA 2009. Critical and Acute limb ischemia : An overview, ANGIOLOGY 2014. Ischémie distale de mebre, ch 24, Pr Taboulet, SFMU 2008 Duplex ultrasonography, magnetic resonance angiography, and computed tomography angiography for diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral arterial disease: systematic review, BMJ 2007; Bedside Ultrasound Diagnosis of Acute Embolic Femoral Artery Occlusion, The Journal of Emergency Medicine, Volume 45, Issue 6, December 2013 Diagnostic Performance of Computed Tomography Angiography in Peripheral Arterial Disease, A Systematic Review and Meta-analysis, JAMA 2009 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic), Journal of Vascular and Interventional Radiology, Sept 2006,