PRINCIPE DE TRAITEMENT MEDICAL A LA PHASE AIGUE DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE EN ETAT DE CHOC Norbert Mayaud, interne CHU Saint étienne DESC de réanimation médicale, GRENOBLE 2006

Incidence : 7 à 8% Plus grande fréquence d’IDM antérieur Population plus agée Mortalité 80%, cause la plus fréquente de décès

DEFINITION Pression artérielle systolique < 80 ou 90mmhg après support inotropes positifs ou vasopresseurs pendant au moins 30min Avec signes d’hypoperfusion tissulaire Index cardiaque bas < 2,2l/min/m2 sans hypovolémie(pression d’occlusion de l’artère pulmonaire<12mmhg), arythmies, hypoxémie, acidose ou trouble de la conduction auriculo-ventriculaire

Phase pré-hospitalière

reperméabiliser l’artère responsable le plus tôt possible (réduction de la mortalité) - thrombolyse (EMIP, GISSI, MITI) - angioplastie primaire (rôle du SAMU) Médicaments réduisant la mortalité en phase aigue: - Aspirine - dose de charge de plavix - héparine non fractionnée Médicaments adjuvants (pas de preuve formelle sur la mortalité): - Antalgiques - Nitrés (contre indiqué)

Phase hospitalière

Hospitalisation en USIC ou directement en salle de coro avec bilan étiologique en urgence si besoin Médicaments réduisant la mortalité en phase aigue: - Bêtabloquants : contre indiqué Médicaments à prescrire dans les 24 premières heures car réduisant la mortalité à 30 jours - IEC, per os, en commençant par de petites doses : contre indiqué Reperfusion coronaire par angioplastie primaire

Traitement médical adjuvant Agents inotropes positifs Ventilation mécanique BCIA Assistance extracorporelle +/- transplantation

Avantages de l'angioplastie primaire sur la thrombolyse

Reperméabilisation plus efficace - ACT: TIMI 3 dans > 90% - Thrombolyse: TIMI 3 dans 55 à 75% des cas Pas de sténose résiduelle - moins d'ischémie résiduelle - moins de récidive d'IDM - moins de réocclusion - meilleure récupération du VG Bénéfice en cas de traitement tardif (> 6 heures) Moins d’accidents hémorragiques

Progrès de l’angioplastie Expérience des centres Utilisation doses de charges de plavix Stenting associé Stents actifs (CYPHER, TAXUS) Bolus d’antiglycoprotéines IIb/IIIa pendant procédure Bivalirubine (angiomax)

Efficacité de la reperfusion coronaire en cas de choc cardiogénique associé ?

Place de la thrombolyse Dans une métanalyse portant sur 94 essais incluant 81005 patients, 3 études seulement apportaient des informations sur la thrombolyse et le choc cardiogénique, données cependant d’interprétation difficile. (Col NF, et al. AM J Cardiol 1994) Parmi celles-ci l’étude GISSI-1 (streptokinase versus placebo) ne montrait pas de bénéfice pour le traitement (mortalité 70 versus 70%). (Lancet 1986) dans ce contexte la thrombolyse doit etre administrée si l’angioplastie est non disponible

Place de l’angioplastie Angioplastie également peu de données. Un travail reprennant 21 études incluant 211 patients en état de choc cardiogénique ayant bénéficié d’une angioplastie primaire le taux de mortalité des patients reperméabilisés (76%) est de 32% versus 82% pour les patients non reperméabilisé . (Bates ER, et al Cardiac Intensive Care 1998)

Etude MASH (Urban P, et al. Eur. Heart J. 1999) Premier essai randomisé réalisé entre janvier 1992 et mai 1996, comparant la revascularisation en urgence et le traitement conservateur Resultats en faveur de la stratégie invasive mais non significatif Arret prématuré de l’étude pour recrutement insuffisant (55 inclusion)

Etude SHOCK (Hochman J.S et al N.Engl.J.Med 1999) étude multicentrique internationale, randomisée critere pricipal : mortalité totale à 30 jours critères d’inclusion: IDM aigu datant de moins de 48h, compliqué de choc dans les 36 premières heures population étudiée : 302 patients agés de 66+/-10 ans dont 68% d’homme, inclus entre avril 93 et novembre 98,randomisés en 2 groupes

Un groupe stratégie invasive (n=152) : coronarographie en urgence suivie immédiatement d’une revascularisation chez 87% par angioplastie 49% (stent 36%) Pontage aortocoronaire 32% Pontage après angioplastie 6%

Un groupe stratégie conservatrice (n=150) : Traitement médical initial seul pendant au moins 54 heures après randomisation revascularisation associée chez 21% Taux de crossover vers une revascularisation précoce : 2,7%

Traitement associé thrombolyse : 49,3% vs 63,3% Inotropes : 99,3% vs 98,6% Contrepulsion intra-aortique : 86,2% vs 86,0% Ventilation assistée : 88% vs 78%

RESULTATS critère principal : mortalité à 30 jours Stratégie invasive par rapport à stratégie conservatrice: 46,7% vs 56% (p=0,11) critère secondaire : mortalité à 6 mois 50,3% vs 63,1% (p=0,027) analyse en sous groupes Diminution significative de la mortalité à 30 jours et à 6 mois chez les patients agés < 75 ans

CONCLUSION Dans l’étude shock, la revascularisation en urgence diminue la mortalité totale à 6 mois Le bénéfice de la revascularisation précoce est plus importante chez les moins de 75 ans Dans le registre des 1190 patients non randomisés, l’évolution après angioplastie ou chirurgie a été semblable à celle des patients randomisés

The national Registry of Myocardial Infarction, (Babaev et al, JAMA 2005) Étude prospective observationnelle aux USA, de juin 1994 à mai 2004 25311 patients avec STEMI et choc cardiogénique La mortalité toute cause a diminué de 60,3% en 1995 à 47,9% en 2004 L’augmentation parallèle de la revascularisation est associée en analyse multivariée à la baisse de mortalité

Recommandations ACC et AHA 2004 Sur le management de la revascularisation précoce dans les STEMI en état de choc Classe I si age < 75 ans Classe IIb si age> 75ans