APPORT DE L’ANGIOSCANNER DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE EL KAMEL SAFA , MAMA NADIA ,TOUINSI MOHAMED , BERRICHE AMIRA, TLILI KALTHOUM Service de radiologie CHU Sahloul.Sousse

Objectifs Décrire la technique d’exploration en scanner multibarrettes de l’embolie pulmonaire Décrire les différents aspects de l’embolie pulmonaire : diagnostic positif, diagnostic différentiel et diagnostic de gravité Définir les principales images pièges Etablir un score de gravité pouvant rentrer dans l’évaluation du pronostic à moyen terme.

INTRODUCTION Embolie pulmonaire : Migration dans l’arbre artériel pulmonaire d’un corps étranger, entraînant une oblitération brutale totale ou partielle du tronc ou d’une des branches artérielles Caillot fibrino-cruorique Origine : phlébite des membres inférieurs (80%) -Étage sus / sous poplité -plus rarement pelvien Autres: -Emboles graisseux, tumoraux, infectieux, Affection très fréquente, souvent méconnue. Associée à une morbidité et une mortalité non négligeables.

*Examen de première intention *Diagnostic positif Scanner spiralé: *Examen de première intention *Diagnostic positif *Diagnostic étiologique *Diagnostic de sévérité

MOYENS D’IMAGERIE Radiographie thoracique, Echo-Doppler veineux des MI, Echo-cœur, Angio-TDM thoracique, Scintigraphie de ventilation-perfusion, Angiographie pulmonaire, Angio-IRM pulmonaire.

LSD : Lobaire supérieure droite LID : Lobaire inférieure droite RAPPEL ANATOMIQUE Du côté droit: LSD : Lobaire supérieure droite • 1- Apicale • 2- Ventrale • 3- Dorsale Tronc Intermédiaire LM : lobaire moyenne • 4- Latérale • 5- Médiale LID : Lobaire inférieure droite • 6- Apicale • 7- Paracardiaque • 8- Antéro-basale • 9- Latéro-basale •10- Dorso-basale

Anatomie normale des artères pulmonaires normales lobaires et segmentaires droites en angioscanographie

LSG : Lobaire supérieure gauche LIG : Lobaire inférieure gauche Du côté gauche : LSG : Lobaire supérieure gauche Culminale • 1-3 Apico-dorsale • 2- Ventrale Lingulaire • 4-supérieure • 5-inférieure LIG : Lobaire inférieure gauche • 6- Apicale • 7-8- Ventro-paracardiaque • 9- Latéro-basale •10- Dorso-basale

Anatomie normale des artères pulmonaires normales lobaires et segmentaires gauches en angioscanographie

DIAGNOSTIC POSITIF I- Clinique Non spécifique : Fébricule, point de côté brutal, toux, dyspnée, tachypnée, crachats hémoptoïques. Douleur latéro-thoracique syncopale, état de choc, dyspnée et cyanose intense, signes d’IVD : une embolie pulmonaire proximale L’association de plusieurs signes : utile pour la suspicion diagnostique.

II – ECG III- Gazométrie IV- D-Dimères Normal dans les formes périphériques, Tachycardie Signes de cœur pulmonaire aigu: aspect S1Q3, déviation axiale droite, BBD, AC/FA, troubles de repolarisation... Peu spécifique. III- Gazométrie Hypoxie, hypocapnie, alcalose respiratoire, Valeur diagnostique limitée. IV- D-Dimères Seule la valeur prédictive négative est excellente ( < 500 microg/l : diagnostic éliminé)

V- Radiographie thoracique Classiquement, Radiographie normale chez un patient très dyspnéique est fortement évocatrice d’une EP. Hyperclarté localisée du parenchyme, Grosse artère pulmonaire: Signe de Fleischner Infiltrats pulmonaires périphériques triangulaires à base pleurale, Ascension de la coupole diaphragmatique : Signe de Zweifel Atélectasie en bande, Epanchement pleural.

VII- Echo-cœur VI- Echo-Doppler veineux des MI Recherche d’une thrombose veineuse chez un patient présentant une EP ( bilan étiologique ) Normal : n’élimine pas le diagnostic. VII- Echo-cœur Signes de cœur pulmonaire aigu: dilatation des cavités cardiaques droites, mesure de degré d’HTAP Rarement: thrombus intra-VD Diagnostic différentiel (Infarctus du VD, tamponnade,..) Normale, n’élimine pas le diagnostic

VIII- ANGIO TDM PULMONAIRE I – PROTOCOLE a- Acquisition sans injection Permet un diagnostic différentiel devant une : douleur thoracique (anomalie pleuro-parenchymateuse) Principal intérêt: éliminer un OAP Volume exploré: de l’apex aux coupoles diaphragmatiques Visualise des ganglions calcifiés, parfois gênants à l’interprétation après injection de PDC. Thrombus spontanément hyperdense : thrombus récent

b- Acquisition avec injection Paramètres d’acquisition Volume analysé : des coupoles diaphragmatiques à la crosse de l’aorte. Sens d’acquisition: cranio-caudal. Collimation la plus fine possible. Apnée courte (8- 15 secondes sur un scanner 16 barrettes) après une inspiration profonde, sinon respiration lente et calme si patient dyspnéique

Paramètres d’injection Cathéter : 20 G. Injecteur automatique volume: 100-140 ml de PDC iodé débit : 3.5ml/s. Image de référence centrée sur le tronc de l’artère pulmonaire ou au niveau de la VCS Déclenchement automatique au pic de rehaussement vasculaire.

Qualité d’opacification : 280 UH en moyenne. Paramètres de visualisation Qualité d’opacification : 280 UH en moyenne. Reconstructions multi planaires obliques MPR et de type MIP : coupes 2D dans les 3 plans de l’espace.

II- SIGNES DIRECTS Occlusion totale d’une branche artérielle pulmonaire: hypodensité occupant la totalité de la section vasculaire → augmentation du calibre artériel.

Centrale: 2 aspects typiques: Occlusion partielle d’une branche artérielle pulmonaire centrale ou marginale silhouettée par le PDC: Centrale: 2 aspects typiques: -Image en « cible » en coupe vasculaire transversale. -Image en « rail » en coupe vasculaire longitudinale.

Marginale: L’embole cruorique est marginalisé en périphérie du vaisseau formant un angle aigu avec les parois associé à un aspect en «selle» d’amont

Critères diagnostiques : Cas d’ embolies pulmonaires sous segmentaires: de dignostic plus difficile : Critères diagnostiques : signe direct : défect intra-luminal souvent central. signe indirect : asymétrie de rehaussement par rapport à des branches distales de même ordre

III - CONSEQUENCES PLEURO-PARENCHYMATEUSES infarctus de Laennec bilatéral Constitution d’un infarctus de Laennec : Lésion de forme triangulaire, périphérique, à sommet tronqué avec une large base d’implantation pleurale, dans le territoire vasculaire artériel amputé, correspondant à une nécrose hémorragique Résorption en 4 à8 semaines avec image sequellaire plutôt linéaire, rétractile

Epanchement pleural réactionnel Hémorragie alvéolaire: plages en « verre dépoli » situées aux alentours d’un infarctus pulmonaire Atélectasie linéaire Plages en verre dépoli en rapport avec une alvéolite hémorragique lobaire inférieure droite associée à un épanchement pleural réactionnel

IV- PIEGES D’INTERPRETATION 1- Confusion entre artères et veines pulmonaires Disposition contigüe des artères et des veines souvent au niveau de la pyramide basale. suivre la confluence progressive vers la veine pulmonaire inférieure. 2- Ganglions hilaires . Volume partiel avec l’amas cellulo-ganglionnaire notamment au niveau des loges périhilaires et interlobaires Ganglions périhilaires

3- Erreurs dues à l’orientation des vaisseaux Trajet oblique d’une artère→ effet de volume partiel entre la paroi vasculaire, le parenchyme pulmonaire et le sang→ hypodensité. 4- Erreur technique Opacification insuffisante , délai d’injection inadapté. 5- Impactions mucoïdes fenêtre parenchymateuse Volume partiel sur des artères de 6ème ordre en coupes de 2,5 mm, disparaissant en collimation minimale Impactions mucoides bronchiques

5- Artéfacts cinétiques Dyspnée, rythme cardiaque, 5- Artéfacts cinétiques Dyspnée, rythme cardiaque, .. signe de la mouette en fenêtre parenchymateuse. 6- Artéfacts de flux Artéfacts radiaires provenant de la veine cave supérieure après acquisition cranio-caudale. sens caudo-cranial, diminution de la concentration du PDC. Discrètes stries artéfactielles en regard de la veine cave supérieure : gêne à l’interprétation des artères pulmonaires péricave.

LIMITES Les embolies sous segmentaires ont longtemps été la limite du scanner spiralé faisant diminuer sa sensibilité diagnostique de 90% à 66%. L’avènement des scanners volumiques multicoupes et des collimations infra- millimétriques permet aujourd’hui un diagnostic beaucoup plus fiable de la lumière des artères de 5ème , 6ème voire 7ème ordres.

IX- Scintigraphie de ventilation-perfusion Scinti de perfusion au Tc 99 et de ventilation au Xénon. Sensibilité à 100%: Les territoires bien ventilés mais non perfusés : évocateurs d’EP. Une scinti. normale élimine une EP. Spécificité médiocre: le défect de perfusion peut s’observer dans plusieurs affections( BPCO, pneumopathie…)

X- ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE Obtenue par cathétérisme cardiaque après ponction d’une veine brachiale. Mesure des pressions artérielles pulmonaires, signes directs de l’occlusion vasculaire (lacunes intra-luminales, arrêt brutal d’un axe artériel), rôle pronostique par le calcul de l’index de Miller (localisation de caillot, degré d’hypoperfusion périphérique) Examen invasif : n’a presque plus d’indication à visée diagnostique, Meme à visée thérapeutique, pas d’efficacité supérieure par rapport à une thrombolyse par voie périphérique.

XI- ANGIO-IRM Séquences en écho de gradient très rapides couplées à l’injection de Gadolinium. Mode MIP : vue angiographique des vaisseaux pulmonaires. Technique acceptable pour l’étude des embolies jusqu’au niveau segmentaire seulement. Indication : contre- indications de l’angioscannographie ( grossesse, I Rénale) et limites de la scintigraphie en particulier chez les sujets ayant des ATCD cardio-respiratoires.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Etiologie la plus fréquente (80%), 2ème versant de la maladie thrombo-embolique. L’acquisition au temps tardif de l’étage abdomino-pelvien et des MI vérifie toutes les veines profondes. Signe direct : hypodensité lacunaire intra-vasculaire veineuse. Le scanner précise l’extension en hauteur, le caractère adhérent ou flottant de la tête du thrombus, son niveau par rapport à la veine cave inférieure, aux veines rénales. Mais l’écho doppler reste l’examen de première intention devant la suspicion d’une TVP

TVP fémorale commune gauche TVP iliaque gauche TVP fémorale superficielle gauche TVP poplitée

2- Embolie pulmonaire tumorale Cancers les plus fréquents: hépatocellulaire, rein, choriocarcinome, angiosarcome. Envahissement ou englobement vasculaire par contiguité (cancer bronchopulmonaire) Différentiation embole tumoral versus embole cruorique difficile. Rehaussement de la composante tumorale est possible.

3- Embolie pulmonaire septique Situations à risque: Cathéter ou matériel endovasculaire infecté, Endocardite tricuspidienne. Signes TDM: opacités sous pleurales à base périphérique, lobes inférieurs nodules sphériques, tendance à l’excavation

4- Embolie pulmonaire gazeuse Complication de : traumatisme thoracique, chirurgie, erreur d’injection. Signes TDM: Air libre visualisé dans les cavités droites et dans les artères pulmonaires.

5- Embolie Pulmonaire Hydatique Extension directe, le plus souvent par rupture d’un kyste hydatique des cavités cardiaques droites. Signe TDM: Densités liquidiennes au sein des artères pulmonaires.

DIAGNOSTIC DE GRAVITE Le bilan scannographique permet : 1/ de poser un diagnostic positif de maladie thromboembolique. 2/ d’évaluer sa sévérité: - obstruction du lit vasculaire pulmonaire. - Conséquences cardiaques de cette obstruction. - conséquences vasculaires d’amont. Proposer un pronostic.

I- Index d’obstruction vasculaire pulmonaire Le degré d’obstruction vasculaire, initialement évalué par l’Indice angiographique de Miller, est actuellement aisément calculé par le score scannographique de Qanadli. *n : valeur du site d’obstruction proximal qui est égale au nombre d’artères segmentaires en aval de l’obstruction. *d : degré d’obstruction (0 = absence de caillot, 1 = thrombus partiellement obstructif ,2 = thrombus totalement obstructif). IO =Σ (n×d )/40×100 (%)

II- Conséquences cardiaques Dilatation atriale et/ou ventriculaire droite, chiffrée par le rapport VD/VG à la jonction cordages - valve mitrale : Sur les coupes axiales natives : Ratio DVD/DVG >1, Sur une coupe 4 cavités : Ratio DVD/DVG > 0,9 Ratio DVD/DVG > 1,5 : embolie pulmonaire sévère

Dysmorphie septale: Secondaire à une baisse du pouvoir de distension du ventricule gauche Septum rectiligne, sigmoïde voire convexe vers le ventricule gauche. Dilatation du VD + bombement paradoxal du septum inter ventriculaire Dilatation du VD + aplatissement du septum inter ventriculaire

Congestion hépatique: Hépatomégalie + rehaussement hépatique hétérogène réalisant l’aspect typique « en mosaïque ».

III- Retentissement vasculaire d’amont Secondaire à une majoration brutale des pressions cardiaques droites Dilatation veineuse juxta cardiaque d’amont (veine cave supérieure et inférieure, veine azygos, veines sus hépatiques) Reflux cavo-sus-hépatique : témoin indirect d’une insuffisance tricuspidienne, fréquemment observé dans les défaillances du coeur droit.

Selon plusieurs études , les critères de gravité d’une EPA à l’angioscanner sont: Rapport VD/VG +++ dysmorphie septale avec un SIV paradoxal +++ Ces critères sont corrélée à la survenue de mortalité à 3 mois. Le retentissement vasculaire d’amont , la dilatation du diamètre de l’artère pulmonaire (AP) n’étaient t pas corrélé à la survenue de mortalité.

Il existait des discordances concernant la spécificité du score de Qanadli dans la prédilection de la survenue de mortalité dans le cadre de l’EPA

CONCLUSION Les multiples possibilités qu’offre l’angio TDM ont fait de cette technique un examen essentiel et indiqué de première intention dans le diagnostic positif ainsi que dans l’évaluation du pronostic chez les patients suspects d’embolie pulmonaire. L’Index d’obstruction, le rapport VD/VG et le septum paradoxal : devraient être mentionnés sur le compte rendu en cas d’EP permettant de guider le clinicien dans la prise en charge thérapeutique.

Suspicion clinique d’EP Angio TDM (-) Doppler veineux MI (-) AngioTDM (+) Doppler veineux MI (+) AngioTDM (-) Doppler veineux MI (+) Suspicion forte Suspicion faible Traitement Suspicion clinique persistante D-Dimères STOP (+) (-) Scinti et/ou angiographie