Prise en Charge et Accompagnement des cancers masculins Pr Stéphane DROUPY Service d’Urologie Andrologie CHU de Nîmes – Univ. Montpellier 1. UPRES EA 4122 Univ. Paris Sud.

Dysfonctions sexuelles masculines Troubles du Désir et de l’excitabilité: Diminution ou absence d’intérêt pour la sexualité, de fantasmes ou de désir en réponse à une stimulation. Dysfonction érectile: Impossibilité persistante ou récidivante d’obtenir ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle. Troubles de l’éjaculation: « les plus fréquents » Diminution volume, douleurs, anéjaculation, éjaculation prématurée. Troubles de l’orgasme: Hypo ou anorgasmie Hypo-Fertilité: Permanente ou temporaire

Physiopathologie des dysfonctions sexuelles dans le cadre du traitement des cancers chez l’homme

Les Lésions « organiques » Lésions de l’organe opéré Prostatecto-vésiculectomie = Anéjaculation/Infertilité Lésions des nerfs destinés aux organes impliqués dans la réponse sexuelle: Lymphadénectomie Lombo-Aortique = Anéjaculation / Infertilité Lésions des artères destinées au pénis: Prostato-vésiculectomie = Dysfonction érectile

- Troubles de l’éjacualtion Lésions nerveuses induites par les traitements ces cancers chez l’homme Chirurgie péri-aortique: -Lymphadénectomie Cancer Testicule Cancer colique -Lésions chaîne sympathique TL - Troubles de l’éjacualtion Chirurgie d’exérèse pelvienne: -Prostatectomie Totale -Cystoprostatectomie -Résection du rectum Radiothérapie: -Cancer de la prostate -Cancer du rectum

Facteurs non organiques Dépression / Cancer Modifications du schéma corporel Orchidectomie Modifications de la perception des OGE Colostomie Modifications relationnelles / partenaire Maternage Désintérêt révélé Sensation de diminution de la virilité Craintes / Cancer (transmission, réactivation)

Sexualité antérieure…au diagnostic Hommes : DE : 37 % (90 %) Manque d’intérêt : 28 % (65 %) Ej Prématurée : 28 % (71 %) Anorgasmie : 20 % (73 %) Même les patients qui présentent une dysfonction sexuelle avant le cancer souhaitent garder une sexualité après. Faire préciser les troubles pré-existants Informer avant la chirurgie des conséquences 7

Les traitements associés Chimiothérapie Infertilité temporaire ou permanente Asthénie, Dysfonction endothéliale. Radiothérapie-curiethérapie Infertilité Dysfonction érectile Troubles de l’éjaculation, douleurs, hémospermie Hormonothérapie: Désir sexuel hypoactif, Dysfonction érectile Antalgiques majeurs: DE, Anorgasmie…

Cancer du Testicule Cancer le plus fréquent entre 20 et 35 ans Incidence variable en augmentation (x2 en 30 ans) Orchidectomie + prothèse Surveillance, Chimiothérapie, Radiothérapie Guérison 90%

Dysfonction sexuelle après traitement du cancer du testicule / Modalités * Huddart et al Brit J Cancer 2005

Fonction testiculaire Dysgénésie testiculaire (K, Infert., TND) Risque de survenue d’un syndrome de déficit en testostérone x 3.8 Nord et al Eur Urol 2003

Dysfonctions sexuelles constantes Cancer de la prostate Le plus fréquent avec > 60 000 nx cas par ans 2° cause de décès / cancer avec > 10 000 /ans Plus de 400 000 hommes vivants avec un CaProstate Cancer localisé: Chirurgie, Radiothérapie, Curiethérapie Cancer métastasé: Blocage androgénique Dysfonctions sexuelles constantes The American Cancer Society's most recent estimates for prostate cancer in the United States are for 2009:192,280 new cases of prostate cancer27,360 deaths from prostate cancerProstate cancer is the most common type of cancer found in American men, other than skin cancer. Prostate cancer is the second leading cause of cancer death in men. (Lung cancer is the first.) One man in 6 will get prostate cancer during his lifetime. And one man in 35 will die of this disease. More than 2 million men in the United States who have had prostate cancer at some point are still alive today. The death rate for prostate cancer is going down, and the disease is being found earlier, too.

Les traitements du cancer localisé sont tous délétères pour la sexualité Curiethérapie Chirurgie Radiothérapie Dysfonction Erectile, Dysorgasmie, Anéjaculation, Ejaculations douloureuses Perte de libido en cas de blocage androgénique associé. WU et al J Urol 2008 13

Effets secondaires du blocage androgénique PERTE DE LA LIBIDO DYSFONCTION ERECTILE BOUFFEES DE CHALEURS SYNDROME METABOLIQUE FATIGUE ANEMIE OSTEOPOROSE TROUBLES COGNITIFS

Effets secondaires sexuels du blocage androgénique Testostérone: conditionneur central et périphérique de la réponse sexuelle. Désir: diminué puis quasiment nul Excitabilité: persiste mais seuil s’élève progressivement. Érection: Disparition des érection nocturnes Persistance des érections en réponse à une stimulation…au début Variabilité individuelle

Cancer du rectum Traitements: Colostomie 12 000 nx cas / ans Homme > Femmes (1,5) Age moyen 65 ans (2,5% <40 ans) Traitements: Radiothérapie - Chimiothérapie Chirurgie Colostomie 85% affecte la sexualité, 32% honte de leur corps.

Proportion de patients souffrant de dysfonctions sexuelles avant chirurgie Hendren et al Ann Surg 2005

Proportion de patients souffrant de dysfonctions sexuelles après chirurgie Hendren et al Ann Surg 2005

LES ÉTAPES DE LA PRISE EN CHARGE

Informer OUVRIR LE DIALOGUE Le patient, la partenaire des conséquences sexuelles du traitement Des alternatives thérapeutiques Des possibilités de prise en charge Evaluer La sexualité antérieure, la motivation Les facteurs de risque Les dysfonctions sexuelles de la partenaire

Facteurs associés à une préservation de la sexualité... OUVRIR LE DIALOGUE Avoir moins de 60 ans Avoir des érections normales avant... Choisir un traitement avec l’espoir de préserver sa sexualité… Avoir plus de partenaires dans les années précédant la découverte du cancer... Avoir un(e) partenaire sexuel(le) actif(ve)... Avoir une chir. avec préservation nerveuse Schover et al. Cancer 2002 Oct 15 ; 95 : 1773 21

Dépister les dysfonctions sexuelles chez la partenaire. OUVRIR LE DIALOGUE 42% souffrent de troubles du désir 10% de problèmes de santé interférant négativement avec la sexualité 13% de sécheresse vaginale 14% de troubles de l’orgasme Les difficultés sexuelles différemment ressenties par les femmes minimisent parfois la difficulté de performance sexuelle plus déprimées et expriment plus de détresse. Schover et al. Cancer 2002 Oct15; 95:1773

Conséquences de la maladie dans le couple OUVRIR LE DIALOGUE

La rééducation sexuelle La prise en charge ORGANISER Qui fait quoi ?: Référents Cancer: Chir., Onco., Radioth. Sexualité Homme, Femme: Andro, Sexo, Gynéco Stomathérapeute, Kiné, Psychologue. La rééducation sexuelle Les Objectifs: Le Protocole: Les Intervenants

LES ARMES DU TRAITEMENT

Les iPDE5 Pas d’efficacité si pas de préservation nerveuse TRAITER A la demande, action rapide, de courte durée d’action (6-12h) Sildenafil et Vardenafil A la demande de longue durée d’action (36-48h) Tadalafil Tous les jours: Tadalfil 5 mg: 1cp/j Répondeurs, permet « d’oublier le traitement » Non Remboursés SS. 7 à 12 euros / cp CI: association dérivés nitrés Pas d’efficacité si pas de préservation nerveuse Giuliano et al Progrès en Urologie 2008, Rubin and Wylie Br Med Bull 2009

Les traitements de seconde ligne Injections intracaverneuses: PGE1 L’injection est pratiquement indolore (EVA: 2,1 /10) Le risque de priapisme est proche de 0% en cas de DE réfractaire aux iPDE5 Plus de 80% continuent et recommanderaient à un ami Vacuum: érecteur à dépression Implants péniens: DE réfractaire aux iPDE5 et IIC Cortez-Gonzalez BJU 2008, Alexandre et al J Sex Med 2006

Rééducation Erectile Traitement à la demande recommandé CONSEILLER Débuter un traitement dans les 3 mois qui suivent l’opération: Avoir des érections 2 fois /semaines Utiliser un iPDE5 si Préservation nerveuse et érections / tumescences naturelles. Utiliser des IIC ou le Vacuum si pas de préservation nerveuse ou pas d’érections/tumescences naturelles. Traitement à la demande recommandé Pas de preuve de l’efficacité d’un traitement quotidien

Traitement des échecs de la rééducation Prise en charge globale: « Sexologique » Le couple : DSF, motivation Anxiété de performance La dépression IIC à la demande Vacuum Implants péniens Associations. ACCOMPAGNER Traitement des échecs de la rééducation

Conclusions Multifactoriels: Terrain, lésions, contexte Vécus comme le prix de la guérison en cancérologie difficile à évaluer par le chirurgien, le cancérologue Parfois peu habitué à la prise en charge des troubles sexuels. mal exprimé par le patient reconnaissant Information pré-thérapeutique essentielle et obligatoire Prise en charge active et organisée / centres de soins. Équipe multidisciplinaire Propositions thérapeutiques adaptées au couple