Pathologie Génito-urinaire et Traumatisme médullaire J.L Descotes

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UCRM : Clichés en remplissage

UCRM : Clichés mictionnels

Consultation multidisciplinaire Quelle prise en charge ?? Consultation multidisciplinaire Infectieux Urologue Médecin rééducateur

Connaître la physiologie de la miction Savoir à quoi correspond un BUD Objectifs du cours: Connaître la physiologie de la miction Savoir à quoi correspond un BUD Différencier une vessie centrale d ’une vessie périphérique Importance du niveau lésionnel Connaître les grands principes thérapeutiques.

Buts de la prise en charge précoce: Introduction Complications urologiques et traumatisme médullaire : cause fréquente de décès jusqu ’en 1970 Infections chroniques Reflux Calculs … Buts de la prise en charge précoce: Préservation de la fonction rénale Confort et qualité de vie de ces patients Prise en charge des difficultés sexuelles Prise en charge de troubles de la fertilité

I Rappel anatomique et physiologique

Rappel anatomique et physiologique de la miction Voies sensitives et centres neurologiques Voies sensitives informent les centres nerveux de l ’état de réplétion de la vessie >>>>> moelle sacrée (via nerf honteux et pelviens (n. érecteurs)) Reflexe mictionnel sacré Contrôle central Centre hypothalamique

Voies motrices et centres vésico sphinctériens Innervation de la musculature lisse Voies efférentes périphériques >>>> N. hypogastriques pour le symphatique >>>> Nerfs pelviens pour le parasymphatique Répartition des récepteurs adaptée à la synergie vésicosphinctérienne Commande centrale du sphincter strié

Anatomie simplifiée L1 L2

Neuromédiation pharmacologique Acétylcholine, libérée par les terminaisons des N. parasymphatiques Dôme vésical Noradrénaline Libérée par les terminaisons des N. symphatiques Contraction des récepteurs alpha Relaxation des récepteurs béta Synergie vésico sphinctérienne

Les récepteurs

Applications pharmacologiques Système parasymphatique Atropine: Antimuscarinique Curare : Bloque l ’action de l ’acétylcholine sur les fibres striées Système symphatique Action de la noradrénaline libérée au niveau post synaptique: Récepteurs alpha : Contraction Récepteurs béta : Relaxation Cathécholamines Bloque la transmission interneuronale

Une gélule le matin pendant 3 mois Monsieur Dupont 02 11 1999 Xatral 10 Une gélule le matin pendant 3 mois Dr Durand

II Le bilan urodynamique et radiologique

Le bilan Urodynamique Débitmétrie Cystomanométrie Profilométrie statique dynamique Profilométrie EMG du sphincter strié

La vessie du blessé médullaire A : Phase initiale B : Vessie centrale C : Vessie périphérique D : Vessie mixte

Traumatisme médullaire : phase initiale de choc spinal Areflexie >>> Drainage adéquat de la vessie Cathéter sus pubien SAD Sondages intermittents Rechercher des signes de récupération neurologique : réflexes du cône Réflexe achiléen (S1) Réflexe médioplantaire (S2) réflexe bulbo caverneux (S3,) réflexe anal (S4)

Lésion supra sacrée préservant le réflexe mictionnel Caractérisée par: Vessie centrale Lésion supra sacrée préservant le réflexe mictionnel Caractérisée par: des contractions vésicales désinhibées une hyper réflexivité détrusorienne une dysynergie vésicosphinctéreinne Clinique : Fuites++ Résidu post mictionnel

Bilan et prise en charge Risque pour le haut appareil urinaire Suivi et contrôles radiologiques indispensables Echo rénale UIV,UCRM BUD : étude de la compliance vésicale Traitements : Fonction du niveau lésionnel Fonction du risque rénal Fonction des handicaps associés

Aspect Typique au BUD d ’une vessie centrale

Vessie de lutte Reflux UCRM et vessie centrale

Vérifier l ’urètre !! Reflux dans les voies séminales

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III Les options thérapeutiques

Protection du haut appareil Continence Autosondages Protection du haut appareil Continence +/- associé à une désactivation vésicale (Alcoolisation S2-S3) Limité par Troubles praxiques Complications infectieuses Associée à une hyperdiurèse

Rééducation ?? Traitement des épines irritatives associées Rééducation motrice Percussion ?? Appareillage

But: Protection du haut appareil Chirurgie ? Alcoolisation S2; S3 Toxine botulique Neuromodulation S3 Agrandissement vésical Vessie compliante But: Protection du haut appareil Continence OUI NON Bandelette sous urétrale TVT Sphincter artificiel Respect du sphincter Incontinentation

En dernier recours Bricker ? Sphinctérotomie d ’incontinentation Sonde à demeure?

Vessie rétentionniste à “basse pression” Vessie périphérique Bas niveau lésionnel Plus de possibilités motrices Vessie rétentionniste à “basse pression” Faible risque sur le haut appareil urinaire Possibilités : Poussée abdominale Autosondages

Lésion incomplète sur le plan médullaire Vessies mixtes Lésion incomplète sur le plan médullaire Savoir réévaluer les possibilités mictionnelles Clinique : recherche des complications Echo BUD

Problèmes sexuels et infertilité Impuissance Efficacité du Viagra*, Cialis*, Lévitra*, des autoinjections de PGE1 Stérilité Rôle des infections répétées Prise en charge multidisciplinaire