LE CANCER THYROIDIEN DIFFERENCIE - LE POINT DE VUE DU CHIRURGIEN - Lidia Andriescu Ramona Popovici Marius Moruzi Radu Danila Clinique III Chirurgie Université de Médecine et Pharmacie Iasi

LE CANCER THYROIDIEN DIFFERENCIE Histoire naturelle prolongee Mortalite faible a la reputation d’un cancer oublie

CANCER THYROIDIEN DIFFERENCIE La prise en charge- sourse de debats, opposant ”minimalistes”- “maximalistes” L’ampleur de la thyroidectomie La necessite du curage ganglionnaire

74,4 % des affections malignes thyroïdiennes Etude rétrospectif 1990 – 2005 (Clinique III Chirurgie) : 125 cas de cancer thyroïdien différencié non médullaire 74,4 % des affections malignes thyroïdiennes

Distribution selon le sexe H : F = 1 : 5,25

Distribution selon l’age age moyenne (± SD) = 46 ans ± 16,01 ( limites 13 – 90 ans ) Le cancer thyroïdien différencié est la seule affection néoplasique dans laquelle l’age (seuil 45 ans) est compris dans la classification TNM

Resultats de l’examen hystopathologique

Le grading tumoral du type papillaire

Sous-types hystologique du cancer folliculaire

Tumeur primitive (T) Tx – tumeur primitive non mesurée T0 = tumeur non accessible cliniquement T1 = tumeur de moins de 2 cm, limitée à la thyroïde T2 = tumeur entre 2 et 4 cm T3 = tumeur de plus de 4 cm, limitée à la thyroïde ou avec extension extra thyroïdienne minime (muscles sterno-hyoïdiens, tissu molle péri thyroïdien) T4 = tumeur dépassant la capsule T4a = invasion du tissu cellulaire sous cutané, larynx, trachée, œsophage, nerf récurent T4b = invasion de la fascia pré vertébrale, de la carotide externe ou des vaisseaux médiastinales

Corrélation stade T – age p = 0,01

Adénopathies cervicales

Correlation stade T-stade N

Métastases - pulmonaires 1 cas - hépatiques 1 cas - osseuses et pulmonaires 1 cas - osseuses et hépatiques 1 cas

Multicentricité - 35,2 % des cas Corrélation significative avec l’age > 45 ans p = 0,043

La distribution selon le stade pTNM (UICC 2002)

Age Metastasis Extension Size

Metastasis Age Completeness Invasion Size MACIS Numéro cas % % cumulé < 6 75 60.0 6 - 6,99 18 14.4 74.4 7 - 7,99 12 9.6 84.0 > 8 20 16.0 100.0 Total 125

Formes anatomo-cliniques

PBAF-pratiquee dans 36% des cas Sensibilite PBAF- 21% Sensibilite PBAF + resultats suspectes/indecises- 66%

Extemporané – pratiqué dans 66,4 % des cas Sensibilité de l’extemporané - 63 %

Pathologie thyroïdienne associée ( 48 % des cas )

TRAITEMENT CHIRURGICAL Type de thyroïdectomie 90 % - exérèses thyroïdiennes complètes Totalisations - 13 % des cas

TRAITEMENT CHIRURGICAL Lymphadénectomie – élective (adénopathies macroscopiques) Invasion ganglionnaire confirmée par l’examen à la paraffine Dissection radicale modifiee du cou – 6 cas (type fonctionnel 3 cas, avec VJI 3 cas)

Mortalité péri opératoire = 0 1 décès par complications respiratoires (MG + Basedow + CTP) Morbidité postopératoire immédiate spécifique 4 cas d’hémorragies postopératoires - 3 cas (2,4 %) d’hématome cervical compressif  hémostase

Laryngoscopie indirecte préopératoire 98,7% des cas - paralysie récurentielle unilatérale par invasion tumorale - 2 cas Parésie récurentielle temporaire – 8 cas (6,4 %) Paralysie unilatérale définitive – 1 cas (0,8 %) - patient avec laryngoscopie indirecte préopératoire normale Paralysie bilatérale définitive – 1 cas (0,8 %)

Hypo parathyroïdie transitoire – 9 cas (7,2 %) 22 cas – exérèse accidentelle parathyroïdienne (2 réimplantations) Hypo parathyroïdie transitoire – 9 cas (7,2 %) Hypo parathyroïdie permanente – 1 cas (0,8 %)

SURVIE 21 décès 15 décès liés au cancer (6%) Suivie = 1 – 17 ans (moyenne = 39 mois) 21 décès 15 décès liés au cancer (6%) 4 – métastases viscérales 11 – évolution locale incontrôlable de la maladie La courbe de survie générale (SG) et survie liée au cancer (SC) à 5, 10 et 15 ans selon Kaplan - Meyer

La survie liée au cancer (SC) Il n’y a pas eu des décès après 60 mois (5 ans) (la survie sera constante après cette période, indépendamment du groupement des données !!!) SC à 5,10 et 15 ans) est constante - 81,3 %.  

Corrélation survie – age (seuil 45 ans) La survie est significativement plus réduite chez les patients de plus de 45 ans p = 0,01

p = .000 Corrélation survie – stadeT (seuil de 4 cm) T > 4 cm = facteur majeur de pronostic négatif p = .000  

Corrélation survie – extension extra capsulaire La présence de l’extension extra capsulaire est un facteur important de pronostic négatif p = .000  

Corrélation survie – adénopathies néoplasiques La présence des adénopathies a un impact négatif sur le pronostic p = 0,033

Corrélation survie – métastases

Corrélation survie – pathologie thyroïdienne associée La pathologie thyroïdienne associée n’a pas de corrélation significative avec la survie

Corrélation survie – multicentricité La multicentricité a un impact négatif sur la survie, mais la signification statistique n’est pas très forte p = 0,059

Corrélation survie – lymphadénectomie La survie est la plus faible dans le groupe avec lymphadénectomie du compartiment central et latéral (25 %), tandis qu’elle est de 100% dans le groupe avec lymphadénectomie centrale

Par régression uni variée selon Cox on a identifié 5 facteurs avec impact statistiquement significatif sur la survie: - l’age (seuil – 45 ans) - les dimensions de la tumeur (seuil – 4 cm) - l’extension extra capsulaire - la multicentricité - la présence des adénopathies macroscopiques - la présence des métastases hématogènes

La régression multi variée selon Cox pour le risque relatif montre que : - la présence des métastases hématogènes  RR = 333,3 - l’extension extra capsulaire  RR = 12,54 - la multicentricité  RR = 6,36 SONT DES FACTEURS DE PRONOSTIC AVEC SIGNIFICATION INDEPENDENTE

OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE Eradiquer les lésions présentes Limiter la morbidité Permettre un staging de la maladie Faciliter les traitements et la surveillance postopératoires Limiter le risque de récidives

C O N C L U S I O N S Point de vue du chirurgien – dans les conditions actuelles * La chirurgie est le seul traitement curatif - - TT + 131I + suppression du TSH = traitement standard pour les patients avec le cancer thyroidien differencie - totalisation la plus précoce + 131 I pour les « surprises » histologiques * Lymphadénectomie élective du compartiment central/latéral – pour des adénopathies macroscopiques – documentation histopathologique * Surveillance endocrinologique à long terme pour le diagnostic précoce des récidives loco-régionales ou des métastases hématogènes

PERSPECTIVES Les patients au risque faible, T1< 1-2 cm - lobectomie sous réserve de: l’absence d’une pathologie thyroïdienne décelable dans le lobe controlatéral l’absence de suspicion d’atteinte ganglionnaire à l’échographie, la possibilité d’une surveillance prolongée Nouvelles thérapies “ciblées”