Lymphomes malins Dr Poirée Décembre 2011

Définition Hémopathie maligne se développant à partir des tissus lymphoïdes, le plus souvent dans les ganglions lymphatiques. Prolifération maligne monoclonale, au sein du tissu lymphoïde, blocage à un stade de différenciation de la lymphopoïèse, donc de degré de maturation variable

Définition Contrairement aux leucémies, le point de départ de la prolifération est périphérique, c'est à dire en dehors du thymus et de la moelle osseuse. Tous les organes du système lymphoïde peuvent être atteints, d'emblée ou secondairement par la maladie.

Groupe pathologique hétérogène Lymphome de Hodgkin Lymphome non hodgkinien Urgences thérapeutiques Pathologies indolentes

Tumeur maligne faite de la prolifération (lymphomes agressifs) ou de l’accumulation (lymphomes indolents) de lymphocytes matures monoclonaux

Epidémiologie Doublement de l’incidence en 30 ans 1975 : 7/ 100 000 hab /an 1995 : 13,5 2005 : 15 Plus forte progression après les mélanomes 5% des cancers Favorisée par l’immunodépression (VIH)

Epidémiologie Les lymphomes peuvent se voir à tout âge. Chez l'enfant, ils représentent 10 % des cancers. Chez l'adulte, âge médian de découverte est de 55 ans. 6ème rang chez l’adulte 3ème rang chez l’enfant

Les organes lymphoïdes

Les organes lymphoïdes primaires Moelle osseuse et Thymus Ces organes sont colonisés par les cellules souches lymphoïdes , ils assurent leur différenciation en lymphocytes T et B Le thymus, situé derrière le sternum, au dessus du cœur, se développe jusqu’à la puberté. La moelle osseuse localisée dans tous les os , mais principalement dans les os plats

Les organes lymphoïdes périphériques Les ganglions lymphatiques : Petits organes arrondis de 1 à 15 mm de diamètre répartis dans tous le corps Chez l’adulte il existe environ 1000 ganglions lymphatiques Les ganglions superficiels sont accessibles à l’examen clinique Les ganglions profonds sont accessibles par l’imagerie

Structure du ganglion lymphatique Zone corticale : la plus externe, siège de la multiplication des lymphocytes Paracortex: aire contrôlée par le thymus, riche en lymphocytes T Zone médullaire: zone mixte ou l’on trouve à la fois des lymphocytes B, T, plasmocytes et macrophages

Les organes lymphoïdes périphériques La rate: Organe lymphoide le plus volumineux 12 cm de longueur Située sous les côtes , à gauche La rate est un filtre, elle n’est pas drainée par le système lymphatique. La rate est enveloppée d’une capsule

Tissu lymphoïde associé au tissu et aux muqueuses Il existe du tissu lymphoide associé À la peau Aux muqueuses Aux voies aéro digestives supérieures: anneau de Waldeyer autour du pharynx, amygdales, végétations Tube digestives

Cause des lymphomes ??? ???? Rôles de certains virus : HTLV, EBV, HIV Facteurs environnementaux :pesticides…. Stimulation antigénique répétée par certaines bactéries ou parasites ( prolifération initialement polyclonales du lymphocytes)

Du polyclonal au monoclonal Prolifération polyclonale de lymphocytes normaux Emergence d’un clone prolifératif au niveau périphérique ( mutations) Accumulation de lymphocytes Blocage de la différenciation cellulaire Dans les lymphomes tous le système lymphoïde peut être atteint initialement ou de façon secondaire

Lymphomes développés aux dépens des cellules lymphoïdes précurseurs B ou T : les lymphomes/leucémie lymphoblastiques B ou T. Lymphomes B périphériques ○ pré-centre germinatifs ou développés aux dépens de lymphocytes B vierges : lymphomes à cellules du manteau, leucémie lymphoïde chronique ○ d'origine centro-folliculaire : lymphome folliculaire à petites ou grandes cellules ○ post-centre germinatif ou à cellules B mémoire ○ lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (lymphome du MALT gastrique par exemple). Lymphomes T périphériques : développées aux dépens de différentes sous populations lymphocytaires de nature T

Signes cliniques et biologiques variés Adénopathie périphérique Taille > 2 cm , indolore, non contemporaine d’une infection satellite Isolée ou non Asymétrique Toute les localisations sont possibles

Signes généraux: Fièvre au long cours : 38°c pendant plus de 7 jours Sueurs abondantes , surtout nocturnes Amaigrissement récent Prurit inexpliqué Autres symptômes possibles : asthénie ,douleurs osseuses, infections à répétition,

Tableau d’urgence Syndrome cave supérieur :Compression de la veine cave supérieure en cas de masse médiastinale compressive Masse abdominale (progression rapide dans le lymphome de Burkitt) Compression médullaire

Ponction ganglionnaire A l’aiguille Pus franc Cellules lymphomateuses ; Red Sternberg Peu contributive

Biopsie ganglionnaire +++++++ La biopsie exérèse permet de confirmer le diagnostic Concerne le ganglion le plus suspect et le plus accessible Chirurgicalement ou scanno guidée en cas d’adénopathie profonde

Histologie Lymphome de Hodgkin : Présence de cellules de Reed Sternberg Lymphome non hodgkinien : architecture du ganglion ( folliculaire ou diffuse), aspect des cellules tumorales ( petites ou grandes)

Autres examens Phénotypage Cytogénétique Congélation

Bilan d’extension Radiographie du thorax Scanner cervico thoraco abdomino pelvien Pet Scan Hémogramme Bilan hépatique Myélogramme et Ponction biopsie osseuse Ponction lombaire

Stade Classification Ann Harbor: Stade I : Un seul territoire ganglionnaire atteint Stade II : Au moins 2 territoires ganglionnaires atteints du même côté du diaphragme Stade III : Atteinte ganglionnaire sus- et sous-diaphragmatique Stade IV : Atteinte viscérale (foie, poumon) ou médullaire

Facteurs pronostiques Type de lymphome : folliculaire > lymphomes diffus, petites cellules > grandes cellules, hodgkin > non hodgkin Stade Nombre d’atteinte viscérale Nombre d’atteinte ganglionnaire dans les lymphomes de bas grade Volumineuse masse tumorale LDH élevée LDH  marqueur volume cellulaire

Facteurs pronostiques Age > 60 ans Etat général Présence de signes généraux Co morbidités Mise en RC Négativation du Pet Scan après 2 à 3 cures RC  rémission complète

LNH de bas grade de malignité : survie de l’ordre de 10 ans mais guérison exceptionnelle LNH agressifs: 50 % de guérison Lymphomes de hodgkin : 70 à 80 % de guérison