Modalités d’accouchement de la femme diabétique Dr Joël AGENOR Gynécologie-Obstétrique Hôpital CAREMEAU

MACROSOME ? MATURATION PULMONAIRE ? SURVEILLANCE ? SIV ? DYSTOCIE DES EPAULES ? PREMATURE ? DETRESSE RESPIRATOIRE ? DECLENCHEMENT ? MORT FŒTALE ? CESARIENNE ?

Les dangers Risque traumatique Risque néonatal Risque métabolique Vont conditionner les modalités d’accouchement de la femme diabétique

Plusieurs problèmes macrosome Complications fœtales du diabète Obésité maternel Obésité Maternelle HTA Complications maternelles du diabète

3 Questions Quelles sont les implications obstétricales du diabète ? Quel est le moment idéal pour effectuer l’accouchement ? Quand faut-il césariser ?

Question 1 : Implications obstétricales du diabète ?

Complications (toutes liées à l’âge maternel, à la durée et à l’équilibre de la maladie) Macrosomie fœtale Accouchement dystocique Accouchement prématuré MFIU, RCIU et malformations Hypoglycémies néonatales Admission en soins intensifs néonataux

2 co-morbidités fréquentes Obésité maternelle IMC  30Kg/m2 Macrosomie fœtale Dystocie mécanique et dynamique Complications du post-partum Hypertension chronique maternelle RCIU vasculaire, MFIU Pré eclampsie Accouchement prématuré

Macrosomie foetale

Macrosomie foetale PDN  4000 gr 4000-4500 gr 6,1% > 4500 gr 0,8% 20% des macrosomes sont issues de mères diabétiques Dystocie mécanique et dynamique Dystocie des épaules Morbidité périnéale Hémorragie de la délivrance, endométrite

Macrosomie Caremeau 2007 PDN  4000gr : 161/2183 naissances soit 7,4% Diabète antérieur 2,5% Diabète gestationnel 11,2% Total diabètes : 13,7% Macrosomie suspectée 19,9% 144 tentatives de voie basse 89,4% 73 déclenchements 50,7% 36 césariennes au cours du travail 25% 18 extractions 12,5% 25 épisiotomies 23,2% 3 périnées complets 2,8%

Dystocie des épaules Fréquence 1% Macrosomie est un des facteurs de risque 18,5% si  4500gr (Lipscomb et al 1995 OG) La majorité des DE surviennent chez les non macrosomes

Dystocie des épaules et macrosomie Le diabète est un facteur aggravant +++ 12-15% DE (Ouzounian et al 2005 AJOG) Fœtus de mère diabétique : répartition graisseuse rhizomélique !! Association diabète et poids > 4500gr 50% DE

Dystocie des épaules et plexus brachial Plexus si DE 6-35% Plexus définitif si plexus 6,7% Décès par dystocie des épaules 2-4 pour 100000 naissances

Autres conséquences de la macrosomie Extraction instrumentale, césarienne Lacération périnéale (Handa et al 2001 OG) Incontinence urinaire et anale (Fenner et al 2003 AJOG) Le diabète maternel en soi est un FDR de troubles de la statique pelvienne (RR 2) indépendamment du poids de naissance (Persson et al 2000 OG)

Pré éclampsie

Complications vasculaires Le risque existe même en cas de diabète modéré / intolérance aux hydrates de carbone (Casey et al 1997 OG) RR 2 en cas de diabète gestationnel déséquilibré (Yogev et al 2004 AJOG) Le risque est proportionnel à l’intensité des complications du diabète

Mort fœtale in utero

Pertes foetales RCIU, insuffisance vasculo-placentaire, cardiomyopathie hypertrophique, infections MFIU 1,1 à 2,1% des diabètes avérés Fréquence augmente avec la gravité du diabète (Pearson et al 2007 BJOG, Jensen et al 2004 Diabetes Care) ! A l’équilibre glycémique au troisième trimestre

Diabet Med 2000 Jan; 17 (1):33-9

Le risque métabolique L’hypoxie et l’acidose pourraient rendre compte des morts fœtales inexpliquées Sur une macrosomie avec cardiomyopathie hypertrophique Sur un RCIU

Facteurs d’hypoxie Hémoglobine glyquée Consommation accrue d’oxygène par un fœtus macrosome Lésions vasculaires Infections not. urinaires fébriles

Septum Inter Ventriculaire SIV > 5-6mm Dr C.Fredouille Témoin de l’hypertrophie cardiaque Peut necessiter d’avancer la naissance Normalisation fréquente après la naissance

Question 2 : Quel est le moment idéal pour effectuer l’accouchement ?

Plusieurs considérations 1/ macrosomie-SIV et bien être fœtal 2/ iatrogénie liée à la prématurité induite - maturation pulmonaire 3/ complications maternelles

Diabète insulino-nécessitant Déclenchement entre 38-39 SA (Lurie et al 1996 Am J Perinatol, Cochrane database 2008) Diminue le risque de MFIU Diminue le nombre de macrosome Diminue la fréquence de la dystocie des épaules Pas de morbidité maternelles supplémentaires (Rayburn et al 2005 J Matern Fetal Neonatal Med)

En pratique : 1/Quand déclencher ? Idéal 38-39 SA Si < 37 SA : proposer une maturation pulmonaire en hospitalisation pour adapter l’insulinothérapie Formation du surfactant retardée chez les mères diabétiques  MMH, retard de résorption Risque de détresse respiratoire  5

2/ Quand avancer la date du déclenchement ? Suspicion de macrosomie CA > 350mm RCIU associé Antécédent de MFIU Diabète difficile à équilibrer Pré éclampsie modérée SIV > 5mm

Question 3 : Quand faut-il faire une césarienne ?

Eléments de décision entre césarienne et déclenchement Âge, parité, poids des enfants nés Mode d’accouchement précédent Cicatrice utérine Bassin : clinique et pelvimétrie Conditions cervicales Epreuve du travail

Césarienne et mère diabétique Tablier graisseux Infection de cicatrice Endométrite Maladie thrombo-embolique Retard de résorption pulmonaire

Quelques éléments de réflexion… Difficultés de prédire la macrosomie (Gonen et al 1996 OG, Landon et al 2000 J Matern Fetal Med) 153 césariennes : mère diabétique et EPF > 4500gr pour éviter 1 plexus brachial permanent  surcoût de 300000 $ (Rouse et al 1996 JAMA) Existe des plexus brachiaux lors des césariennes (Conway et al 2002 Semin Perinatol)

En pratique : Césarienne prophylactique EPF  4500 gr ; CA  380mm Antécédent de dystocie des épaules RCIU associé avec souffrance fœtale chronique Cardiomyopathie hypertrophique sévère documentée Pré éclampsie sévère Complications maternelles du diabète

Quand césariser ? Idéal 38-39 SA Césarienne : détresse respiratoire par retard de résorption Avant ce terme, proposer maturation pulmonaire en hospitalisation pour adapter l’insulinothérapie Formation du surfactant retardée chez les mères diabétiques  MMH, retard de résorption Risque de détresse respiratoire  5

MACROSOME ? MATURATION PULMONAIRE ? SURVEILLANCE ? SIV ? DYSTOCIE DES EPAULES ? PREMATURE ? DETRESSE RESPIRATOIRE ? DECLENCHEMENT ? MORT FŒTALE ? CESARIENNE ?