Staff AIP 14 décembre 2012 Hôpital Lariboisière

Mme CISSE Patiente âgée de 35 ans G6P4 2003 : Césarienne pour ARCF - Garçon 3300g 2007 : 1 GEU 2008 : Césarienne pour dystocie (?) - Fille 2700g 2011 : 1 FCS 2011 : Césarienne itérative - Fille 2830g Suivie à Louis Mourier

Mme CISSE Hospitalisation à 33 SA et demi pour métrorragies Echographie: doute sur placenta accreta voir percreta vésical sur lacunes et disparition du liseré hyperéchogène utéro-vésical. IRM faite à L. Mourier et relue à LRB: Placenta antérieur latéral droit recouvrant. Irrégularités de l’interface myomètre, placenta et liseré utéro-vésical en regard du bord supéro-antérieur de la vessie sur 14 mm en antéro-latéral droit (image 26, séquence 501) et sur 12 mm en postéro-latéral gauche (image 14, séquence 501) faisant évoquer une suspicion d’accrétisation à ces niveaux avec risque d’extension dans la paroi vésicale. Il n’est pas mis en évidence de vaisseau anormal ou d’extension placentaire dans la vessie. Il faut noter que les coupes sont de 8 mm donc épaisses. Au total : Suspicion de percrétisation avec la vessie sur 14 mm en antéro-latéral droit.

Mme CISSE Prise en charge initiale: Tocolyse par Loxen IVSE puis Loxen p.o Sortie à 33SA+6 jrs Cure de corticoïdes faite à Louis Mourier les 04 et 05/11 2ème hospitalisation à 34SA+5 jrs pour métrorragies récidivantes continues avec déglobulisation de 11 à 7 g/dL. Décision de césarienne en urgence à 35 SA+3 jours Sous anesthésie générale Médiane sous et sus-ombilicale Echographie per-opératoire puis incision verticale fundique. Fœtus de sexe masculin pesant 2745 g en présentation du siège (après manœuvres de Lovset et Bracht), Apgar 1/4/5, pH = 7.29 Ventilation au masque, intubation trachéale à M13, perfusé à M30 Transfert néonatal en maternité à Trousseau

Mme CISSE Examen du segment inférieur : placenta accreta sans signe évident de percretisation Echec de tentative de délivrance dirigée par syntocinon et traction douce sur le cordon Décision de traitement conservateur ; clampage du cordon à la base Suture de l’hystérotomie en 3 plans Transfusion de 4 CG en per-opératoire Suites simples, surveillance 10 jours en hospitalisation.

Mme CISSE IRM post-partum immédiat à J7 On retrouve une masse placentaire intra utérine mesurant 14 x 15 x 16 cm soit un volume de 1650 cc. Le placenta abandonné in situ est d'insertion antérieure et est recouvrant. Il apparait encore vascularisé à 100%. On visualise une cicatrice d'hystérotomie fundique sans déhiscence. Le placenta n'apparait pas parfaitement décollé en région antéro-inférieure droite. La quantité de liquide intra-utérin est tout à fait modérée. Surveillance organisée Dr FRIMIGACCI LE 17/12 (échographie) et Dr HEQUET (CPN) le 08/01/2013

Particularités du placenta percreta 20 % des placentas accreta La majorité des placentas percreta sont antérieurs avec un envahissement vésical Les facteurs de risque, le dépistage et la prise en charge d’un placenta percreta diffèrent peu de ceux d’un placenta accreta. Washecka R, Behling A. Urologic complications of placenrta percreta invading the urinary bladder: a case report and review of the literature. Hawaii Med J 2002; 61: 66-9.

Particularités du placenta percreta Hématurie macroscopique dans un tiers des percreta vésicaux La cystoscopie est un examen invasif ne permettant pas en général de réaliser le diagnostic de placenta percreta, qui peut envahir la paroi vésicale sans aller jusqu’à la muqueuse, et n’est donc pas indiquée Les taux de morbidité (25%) et de mortalité (7%) sont légèrement supérieurs à ceux des placentas accreta. O’Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. The management of placenta percreta : conservative and operative strategies. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 210-4. Sentilhes L, Ambroselli C, Kayem G, Provansal M, et al. Maternal outcome after conservative treatment for placenta accreta. Obstet Gynecol 2010a; 115: 526-34.

Particularités du placenta percreta Le traitement conservateur semble plus adapté qu’une hystérectomie techniquement difficile à réaliser ou nécessitant une résection vésicale ou une réimplantation urétérale Revue de la littérature sur traitement radical de placenta percreta, (54 cas) > 70 % de complications urologiques dont 13 % de fistules urinaire Et dontset 6 % de réimplantations urétérales. La mise en place de sondes JJ pré-opératoire en cas de suspicion anténatale de placenta percreta ne semble pas modifier les risques de complications Washecka R, Behling A. Urologic complications of placenrta percreta invading the urinary bladder: a case report and review of the literature. Hawaii Med J 2002; 61: 66-9.

Particularités du placenta percreta Equipe argentine, série de 68 casde placentas pecreta vésicaux Technique de résection utérine en regard de la zone où s’insère le percreta suivie d’une réparation du défect utérin à l’aide de suture utérine, plaque de Vicryl et colle biologique Peu de complications (peu de données détaillées) 10 grossesses ultérieures sur les 50 patientes traitées par cette méthode Palacios Jaraquemada JM, Pesresi M, Nassif JC, Hermosid S. Anterior placenta percreta: surgical approach, hemostasis and uterine repair. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 738-44.