Perte de vision chronique AV Fournier, MD FRCSC Adaptation du matériel didactique des Drs. S Gilberg, MD FRCSC et Dr. S Ziai, MD

Objectifs 3604 Décrire les charactéristiques des causes les plus courantes et importantes de la perte de vision chronique chez les adultes, y compris les cataractes, la dégénérescence maculaire et la rétinopathie diabétique. 5450 Énoncer les ressemblances et les différences entre les options de traitement pour les causes les plus courantes de la perte de vision chronique chez les adultes.

Perception visuelle Cristallin focalise la lumière entrant dans l’oeil vers la rétine - plus précisément la macula Rétine convertit la lumière visible en influx électrique neural Nerf optique permet la transmission du signal électrique vers le cortex occipital via le corps genouillé latéral

Présentation clinique de la perte de vision chronique Indolore Graduelle Initialement asymptomatique

Causes de la perte de vision chronique: penser anatomie! Cristallin Cataracte Rétine - Dégénérescence maculaire liée à l’âge - Diabète Nerf optique Glaucome

Les Maladies Vasculaires 4/10/2017 Les Maladies Vasculaires Diabète Hypertension artérielle Occlusions/thromboses vasculaires occlusion artérielle complète ou partielle occlusion veineuse ” ” ” Dyscrasies sanguines

Anatomie du cristallin humain Cortex Capsule antérieure Noyau Capsule postérieure

Cataracte Opacification du cristallin Cause principale de cécité à travers le monde Cataractes séniles: Dommage oxydatif? Atteinte par la lumière ultraviolette? Tabagisme? Se corrige chirurgicalement: voir www.eyeinstitute.net

Classification des cataractes Morphologie Étiologie

Classification des cataractes MORPHOLOGIE Capsulaire Sous-capsulaire Nucléaire Corticale Lamellaire Suturale Noyau Capsule postérieure Cortex antérieure Capsule

Classification des cataractes Étiologie Sénile Traumatique Métabolique Toxique Congénitale: infection maternelle ou toxicité intra-utérine Héréditaire

Symptomatologie des cataractes Diminution de l’acuité visuelle - échec du test de conduite automobile - difficulté à lire Éblouïssement - plus souvent associé aux cataractes sous-capsulaires postérieures - pire au soleil Désaturation des couleurs - surtout après la correction de l’autre oeil

Traitement des cataractes INDICATIONS - vision < 20/40 au meilleur oeil et désir de conserver permis de conduire - difficulté aux AVQ: lecture, télé… - complication médicale: glaucome, diabète (rare) Chirurgical - chirurgie oculaire la plus fréquente en Amérique de Nord - phacoémulsification, extracapsulaire

Standards de conduite automobile en Ontario Variations des standards d’acuité visuelle à travers l’Amérique du Nord: 20/40 à 20/70 Ontario (Mai 2005) De 20/40 (meilleur oeil) à 20/50 (2 yeux ouverts)

Chirurgie de cataracte: protection de l’endothélium avec substance visco-élastique

Fragmentation du noyau avec ultrasons

Implantation d’une lentille intra-oculaire pliable

Position finale de la lentille intra-oculaire

Lentille multi-focale: permet de focaliser de loin et de près

Dégénérescence maculaire liée à l’âge Cause principale de cécité dans le monde occidental Étiologie inconnue - rôle des radicaux libres pas encore défini - facteurs possibles: - lumière ultra-violette - tabagisme - antécédents familiaux

Macula normale Nerf optique macula

Macula Épithélium pigmentaire

Anatomie de l’oeil et de la rétine Choroïde sclère Rétine Cornée Macula + fovéa cristallin Nerf optique Photorécepteurs - anatomie normale de l’oeil, centré sur la macula - macula: responsible de la vision précise (acuité visuelle centrale) - fovéa: centre de la macula, responsible de la meilleure acuité visuelle Acuité visuelle centrale: conduite automobile, lecture, reconnaisance des visages DMLA: affecte spécifiquement les portions externes de la rétine et de la choroïde (photorécepteurs, épithélium pigmentaire, membrane de Bruch, circulation choroïdienne. Membrane de Bruch: couche collagéneuse séparant la vascularisation choroïdienne de l’épithélium pigmentaire et les photorécepteurs Épithélium pigmentaire Membrane de Bruch Choroïde

Rétine normale Causes de la DMLA encore peu connues - pathophysiologie bien documentée: dommage progressif à l’épihtélium pigmentaire dans la rétine normale, l’épithélium pigmentaire sépare les couches de la choroïde des neurones rétiniens (photorécepteurs). la choroïde fournit l’apport sanguin à la rétine - dans la DMLA, la néovascularisation ou l’atrophie localisée de l’épithéliu pigmentaire endommage les photorécepteurs: perte de vision r 1988

Dégénérescence maculaire Processus dégénératif de la macula – druses Perte de vision centrale: affecte la lecture Vision périphérique maintenue 2 sous-groupes cliniques: Exsudative (mouillée) et non exsudative (sèche)

Dégénérescence maculaire non exsudative (sèche) Majorité des cas de DMLA (90%) Non traitable à l’heure actuelle Rôle des anti-oxydants (vitamines A et E)? Peut évoluer en forme exsudative (mouillée)

Membrane de Bruch épaissie druse: premier signe clinique de la DMLA Facteurs génétiques et environmentaux (radicaux libres) affectent le métabolisme de l’épithélium pigmentaire Épaississement de la membrane de Bruch (débris lipophiliques) frontière entre épithélium pigmentaire et choroïde.

DMLA sèche: petites druses

DMLA: druses de grande taille

DMLA sèche avancée

Prévention et traitement de la DMLA sèche Cesser tabagisme Réduire l’exposition des yeux aux rayons UV (protection contre UVA et UVB avec lunettes de soleil) Apport adéquat de vitamines et anti-oxydants: légumes verts! - Tabagisme produit des radicaux libres: augmentation du risque de DMLA exsudative

AREDS: Age Related Eye Disease Study Effets des anti-oxydants et du zinc sur la DMLA et les cataractes:? NEI (National Eye Institute) Oct 2001 3200 patients étudiés pendant 6.3 ans DMLA: diminution du risque de 25% Cataractes: pas d’effet

Traitement de la DMLA sèche Première formulation selon l’AREDS sur le marché canadien Aussi: vitamines ICAPS Pas de BETA CAROTENE pour les fumeurs: augmente risque de cancer du poumon Vitalux S

AREDS Contenu: Bêta-carotène (Provitamine A) 15 mg Vitamine C (Acide ascorbique) 500 mg Vitamine E (acétate de d-alpha tocopheryl) 400 IU Zinc (oxyde) 80 mg Cuivre 2 mg

Grille d’Amsler: DMLA sèche Pas de point noir (scotome) Pas de distortion

Grille d’Amsler: DMLA mouillée Lignes croches Scotome central

DMLA exsudative (DMLA mouillée) Seule la forme exsudative de DMLA est sujette au traitement 10% de toutes les formes de DMLA

Membrane de Bruch: rupture de la membrane par néovaisseaux pathologiques - DMLA exsudative: druses produisent rupture de la membrane de Bruch Épithélium pigmentaire endommagé produit des facteurs angiogéniques stimulant la formation de vaisseaux anormaux dans la choroïde - rupture de la Bruch + fréquemment dans DMLA exsudative que non exsudative Néovascularisation de la choroïde (CNV) peut causer une perte de vision rapide (photorécepteurs endommagés + formation de tissu cicatriciel) épithélium pigmentaire peut détacher la membrane de Bruch +/- prolifération de tissu fibrovasculaire perte de vision secondaire au dommage. DMLA avec néovascularisation progresse + rapidement que sans néovaisseaux, avec perte de vision + significative (20/200 dans 2 ans)

DMLA mouillée (exsudative) Perméabilité anormale des vaisseaux dans la DMLA mouillée fuit sous la membrane de Bruch vers la macula  perte de vision petite ‘ampoule’ sous la rétine  dommage permanent possible avec perte irréversible de la vision centrale.

DMLA mouillée Métamorphopsie: distorsion de la grandeur, de la forme et de la linarité des objets - Diminution de l’acuité visuelle

Formation d’une cicatrice disciforme Lorsque non traitée, fibrocytes se forment à partir de la choroïde entre les couches de l’épithélium pigmentaire et des photorécepteurs  prolifération fibrovasculaire  cicatrice disciforme. cicatrices peuvent faire hémorragies et soulever la rétine sensorielle  distortion de la structure de la macula cicatrices disciformes sont associées au dommage de l’épihtélium pigmentaire et photorécepteurs  perte de vision extensive

Traitement de la forme exsudative de la DMLA Examen de la rétine Angiographie à la fluorescéine Diagnostic de la DMLA se fait généralement après symptômes subjectifs de métamorphopsie, scotome central, ou perte de vision (maladie avancée) Après l’exclusion d’autres causes de perte de vision (cataractes), examen avec pupille dilatée est fait Druses sont visualisées de façon stéréoscopique autour de la macula angiographie avec fluorescéine peut aussi définir fuites des vaisseaux dans DMLA exsudative 9néovascularisation), pour préciser la stratégie de traitement, selon localisation, taille et autres facteurs influençant le traitement angiographie à l’indocyanine vert (ICG) aussi utilisée dans certains centres :

Angiographie à la fluorescéine

Angio fluo normale

Angio fluo anormale: DMLA

Traitements actuels Photocoagulation au laser Thérapie photodynamique Chirurgie Thérapie anti-angiogénique DMLA néovasculaire est difficile à traiter photocoagulation au laser peut freiner la perte de vision dans certaines formes de DMLA néovasculaire à long terme seulement 10-20% des patients sont de bons candidats pour ce traitement: lésions extrafovéolaires, juxtafovéolaires, ou petites lésions subfovéolaires bien définies jusqu’à 50% des yeux traités auront une récédive dans les 3 années suivant un traitement. autres stratégies de traitement de la DMLA néovasculaire: radiation, médicaments antiangiogéniques, verteporfine…

Photocoagulation au laser thermique Laser sur zones de néovascularisation dommage aux photorécepteurs et à l’épithélium adjacents

Laser près de la fovéa

Appareil de traitement au laser

VEGF: Vascular endothelial growth factor Facteur de croissance de l’endothélium vasculaire Responsable de la formation de nouveaux vaisseaux sanguins (DMLA, RD, ROP…) Vaisseaux anormalement perméables  exsudation

Neutralisation extracellulaire du VEGF Récepteurs du VEGF Cellule endothéliale Aptamère anti-VEGF Matrice extracellulaire VEGF

Agents anti-angiogénèse Thalidomide Interféron alpha-2a Stéroïdes angiostatiques Matrices métalloprotéinases Aptamères VEGF Anticorps monoclonaux anti-VEGF Angiogénèse: croissance de néovaisseaux anormaux caractéristique de la DMLA néovasculaire Certains médicaments visent l’angiogénèse pour attaquer sélectivement les néovaisseaux, tout en laissant intacts les vaisseaux sains Néovascularisation est présente dans plusieurs cancers, donc plusieurs médicaments anti-cancéreux sont aussi étudiés dans le traitement de la DMLA

Bevacizumab (Avastin) Humanized monoclonal antibody to VEGF Prevents several steps of the angiogenic process

Anti-VEGF: injection intra-oculaire Agit tel un anticorps Bloque les effets du VEGF

Chirurgie maculaire

Membranectomie subrétinienne Excision chirurgicale de membrane néovasculaire peut limiter la perte de vision Peut aussi enlever de l’épithélium pigmentaire

Membranectomie sous-rétinienne

Translocation maculaire

Diabète >10 % population américaine ≥ 20 ans 4/10/2017 Diabète >10 % population américaine ≥ 20 ans Premiere cause de cécité 20 - 60 ans Incidence rétinopathie  avec durée du diabète et mauvais contrôle des facteurs de risque

Diabète - facteurs de risque 4/10/2017 Diabète - facteurs de risque l’hyperglycémie l’HbA1c > 0.07 contrôle de l’hypertension

Diabète: pathophysiologie 4/10/2017 Diabète: pathophysiologie Hyperglycémie ↑ perméabilité des vaisseaux Non perfusion des parties de la rétine Production de facteurs néovasculaires/vasoproliferatifs Néovascularization de la rétine Saignement dans la rétine et le vitré Création de membrane fibroblastique Traction de ces membranes décollement de la rétine

Stages de la rétinopathie diabétique 4/10/2017 Stages de la rétinopathie diabétique Rétinopathie de fond: peut être stable pendant des années Rétinopathie pré-proliférative: surveiller de proche! Rétinopathie proliférative: plus avancé, plus dangeureux

Rétinopathie de fond Micro-anévrismes Hémorragies en pointes 4/10/2017 Rétinopathie de fond Micro-anévrismes Hémorragies en pointes Hémorragies en flemmèche

Diabète: pathophysiologie 4/10/2017 Diabète: pathophysiologie 1) Toxicité au niveau des cellules endothéliales/péricytes (causé par l’hyperglycémie) 2) ↑perméabilité des vaisseaux dilatation des capillaires: microanévrismes œdème de la rétine incluant œdème maculaire hémorragies punctiformes et en flammèches Exsudats lipidiques ….  rétinopathie de fond

Hémorragie en flemmèche Hémorragie punctiforme

Rétinopathie de fond On peut aussi voir… Exsudats lipidiques 4/10/2017 Rétinopathie de fond On peut aussi voir… Exsudats lipidiques Micro-infarcissements de la couche des fibres ganglionaires

Rétinopathie pré-proliférative 4/10/2017 finalement… non perfusion et dilatation veineuse début de la néovascularization

….éventuellement…

Diabète: Pathophysiologie 4/10/2017 3) Non perfusion  ischémie de la rétine 4) Sécrétion de facteurs vasoprolifératifs (VEGF) 5) Néovascularisation - nerf optique - ailleurs

Rétinopathie proliférative 4/10/2017 Rétinopathie proliférative Dépistage de pathologie avec angiographie Dépistage de la néovascularization

Rétinopathie proliférative 4/10/2017 Rétinopathie proliférative Paroi anormale des néovaisseaux  saignement facile (vaisseaux très fragiles)

Diabète: Pathophysiologie 4/10/2017 6) Saignement a/n rétine et vitré 7) Toxicité du sang provoque: membrane inflammatoire/fibroblastique éventuelle résorption du sang contraction de la membrane inflammatoire traction sur la rétine 8) Décollement de la rétine

Membrane fibroblastique 4/10/2017 Membrane fibroblastique

Décollement tractionnel de la rétine 4/10/2017 Décollement tractionnel de la rétine

Stages de la rétinopathie diabétique 4/10/2017 Stages de la rétinopathie diabétique Rétinopathie de fond (↑perméabilité) hémorrhagies, exsudats lipidiques, infarcissements Rétinopathie pré- proliférative (non perfusion) dilatation veineuse contractions des veines en forme de saucisson “IRMA”: anomalies microvasculaires intra-rétiniennes Rétinopathie proliférative nerf optique Ailleurs Oedème maculaire: cause première de perte de vision dans les 3 groupes

Traitement de la rétinopathie diabétique 4/10/2017 Traitement de la rétinopathie diabétique Contrôle de l’hyperglycémie et des facteurs de risque tel l’hypertension Photocoagulation au laser (des endroits ischémiques)  évite néovascularization Injection intravitréenne de cortisone, d’inhibiteurs de VEGF Vitrectomie+/- laser Chirurgies pour les décollements rétiniens

Photocoagulation au laser 4/10/2017 Photocoagulation au laser

Photocoagulation diffuse Préservation de la macula 4/10/2017 Photocoagulation diffuse Préservation de la macula

Photocoagulation 4/10/2017 pré post régression de NéoVx

Rétinopathie proliférative 4/10/2017 Rétinopathie proliférative Néovascularisation du segment postérieur s’accompagne d’une néovascularisation du segment antérieur

Hypertension Tension artérielle >130/90 4/10/2017 Hypertension Tension artérielle >130/90 ≅ semblable à rétinopathie diabétique de fond

Hypertension Vasoconstriction artériolaire, focale et généralisée 4/10/2017 Hypertension Vasoconstriction artériolaire, focale et généralisée Fermeture des capillaires Signes ischémiques : hémorragies, infarcissements Oédème du NO Étoile maculaire

Occlusions artérielles 4/10/2017 Occlusions artérielles Embolie plaquettaire Embolie cholestérol

Maladies auto-immunes 4/10/2017 Maladies auto-immunes Arthrite rheumatoïde Lupus érythémateux Maladies de la thyroïde Sarcoïdose

Arthrite Rheumatoïde Kératopathie en bandelette 4/10/2017 Arthrite Rheumatoïde Kératopathie en bandelette Arthrite juvénile idiopathique: uvéites silentieuses et chroniques

Ulcération cornéenne périphérique 4/10/2017 Ulcération cornéenne périphérique

4/10/2017 Épisclérite Sclérite

4/10/2017 Arthrite Rheumatoïde Scléromalacie perforante, avec visibilité de la choroide à travers la sclère

Lupus Érythémateux Disséminé 4/10/2017 Lupus Érythémateux Disséminé Vasculite rétinienne Neuropathie optique ischémique

Maladies thyroïdiennes 4/10/2017 Maladies thyroïdiennes Infiltration lymphocytaire des tissus moux Oedème et fibrose hyper, hypo ou euthyroïdien

Rétraction des paupières 4/10/2017 Rétraction des paupières Proptose

oeil G ne peut regarder en haut 4/10/2017 Infiltration musculaire avec fibrose → strabisme oeil G ne peut regarder en haut

4/10/2017 Stade plus sévère Exposition cornéenne secondaire à la proptose et rétraction des paupières Kératite sévère

compression du nerf optique 4/10/2017 compression du nerf optique  neuropathie optique secondaire Urgence!

Proptose visible au CT scan 4/10/2017 Proptose visible au CT scan Infiltration fibreuse des muscles  compression du nerf optique

Sarcoïdose Uvéite granulomateuse Vasculite “taches de bougies” 4/10/2017 Sarcoïdose Uvéite granulomateuse Vasculite “taches de bougies” Névrite optique ischémique

Les Maladies Néoplasiques 4/10/2017 Les Maladies Néoplasiques Primaires rétinoblastome mélanome Secondaires - Carcinomes métastatiques poumons seins leucémie

Métastase d’un carcinome pulmonaire 4/10/2017 Métastase d’un carcinome pulmonaire

4/10/2017 Conclusion L’examen oculaire fait parti intégrale de l’examen physique des maladies systémiques N’ayez pas peur de dilater Familiarisez vous avec l’ophtalmoscope…..