Signes cliniques de l’état de choc Pr Patrick Plaisance Signes cliniques de l’état de choc Pr Patrick Plaisance Service d’Accueil et de Traitement des Urgences Hôpital Lariboisière, Paris

Cas clinique n°1 Histoire de la maladie Homme de 87 ans Depuis 5 jours, AEG, douleur flanc gauche descendant à la crête iliaque et à la cuisse Vu par Médecin Généraliste  Bandelette urinaire : leucocytes +; sang + Traitement : augmentin, acupan, profenid, mopral

Cas clinique n°1 Histoire de la maladie La veille : douleur persistante, asthénie  appelle SOS médecin : Diagnostic : sciatalgie Traitement : topalgic

Cas clinique n°1 Histoire de la maladie Ce jour : Douleur persistante, malaise  appel son urologue (ATCD de néo vésical) Ambulance privée programmée À son arrivée : SpO2 basse  appel SAMU

Cas clinique n°1 Histoire de la maladie A l’arrivée du SAMU : Conscient; asthénie; T° = 36°5 C; SpO2 imprenable; PA = 90/65 mmHg; FC = 100 bpm

Cas clinique n°1 Question 1 Quels sont les éléments de gravité du patient ? Hypotension artérielle Pression artérielle différentielle pincée Tachycardie SpO2 imprenable asthénie

Cas clinique n°1 Question 2 Quels sont les éléments d’interrogatoire qui vous manquent ? Circonstances : Type de douleur abdominale et évolution Symptômes associés à la douleur Type de malaise ATCD et traitement : Quelle est sa TA habituelle ?  150/90 mmHg Ses ATCD :  HTA Son traitement habituel : anti-HTA Signes fonctionnels : vertiges…

Cas clinique n°1 Question 3 Quels autres signes cliniques allez-vous rechercher ? Cardio-vasculaires : Pâleur (saigne), érythrose (hypercapnie) ou marbrures (insuf. Circulatoire) ? Ventilatoires : Polypnée, tachypnée ou bradypnée ? Façon de respirer (dyspnée insp. ou exp., tirage…) Cyanose ? Neurologiques : Désorientation, somnolence ?

Cas clinique n°1 Question 4 Quels sont les diagnostics suspectés ?

Déterminants de la Pression Artérielle Pression artérielle systolique : Volume d’éjection systolique: Précharge Contractilité Impédance aortique Pression artérielle diastolique Pression artérielle diastolique : Résistances artérielles systémiques Fréquence cardiaque PA différentielle = PAS – PAD

Importance de la PAd PAd Choc hémorragique Choc cardiogénique pincée PAS PAS pincée PAD PAD PAd PAS PAS normale + collapsus PAD PAD Choc septique Choc anaphylactique CONTEXTE +++

La FC d’abord ! La PA n’est pas un bon critère +++

Signes cutanés

Inspection Temps de recoloration cutanée < 3 sec

Signes de déshydratation Extra-cellulaire : Hypotension artérielle Pollakiurie Intra-cellulaire : Soif Hypotonie des globes oculaires Pli cutané

Répercussion respiratoire

Répercussion neurologique Score de Glasgow Yeux Moteur Verbal (Non Intubé) (Intubé) 4.Spontané 3.Sur Ordre 2.A la Douleur 1.Nulle 6.Sur Ordre 5.Localise 4.Retrait 3.Flexion 2.Extension 1. Nul 5. Orienté « Je suis à l’hôpital, je suis venu en ambulance » 4. Confus ou suis je qui êtes vous 3. Délirants #@ ! 2. Inintelligillible Ouch 1. Nulle 5. Semble capable de parler 3. Capable de réponse simples 1.pas de

Cause du choc chez ce patient ? Palpation abdominale Auscultation abdominale : souffle systolique Masse battante

En résumé

Examen Clinique Initial Inspection: déshabillage +++ Sueurs et extrémités froides Pâleur Temps de recoloration cutanée  polypnée Contexte +++: Age, ATCD, FDR, traitement usuel et récent Agitation, somnolence, soif Contexte: trauma, brûlé, infection récente, intox med, ATCD: alcool, diabète, dig, chir récente, HTA, phlébite Tt: usuel et récent (anticoagulants, anti-agrégants, AINS, antiHTA

PAS et PAD aux 2 bras

Choc par hypovolémie vraie Hémorragies externes : lésions artérielles, veineuses, cutanés, musculaires Hémorragies internes : • Extériorisées dans le tube digestif : UGD, rupture de varices oesophagienne,Mallory-Weiss • Non extériorisées : hémothorax, hémopéritoine, hématome rétropéritoinéal, fractures des os longs ( fémur, tibia, rachis et bassin )

Choc par hypovolémie vraie Déshydratations par carence d’apports ou pertes: - diarrhées, - occlusion (3° secteur), - brûlures, - polyuries osmotiques et diabète insipide, - sueurs profuses.

Cas Clinique n°2 Une jeune femme de 28 ans est piquée par un insecte à son domicile le 28 mars 2007 à 18H30. Rapidement, elle décrit un état de malaise général, avec picotements palmo-plantaires et péri-buccaux, céphalées et vertige.

Question 1 Quel est votre suspicion diagnostique ? Réaction anaphylactique

Question 2 Quels sont les autres signes cliniques que vous pouvez observer ?

Signes cardiovasculaires: le choc Mécanisme: Vasoplégie, fuite capillaire Le choc est un choc par hypovolémie relative : Hypotension: < 90 mmHg de systolique Tachycardie Pouls rapide, faiblement perçu Choc dit « Chaud »: vasodilatation périphérique  Pad élargie : 90/50 mmHg

Signes respiratoires Voies aériennes supérieures et inférieures Par augmentation perméabilité capillaire, œdème interstitiel et contraction fibres musculaires lisses Bronchospasme: ARRET RESPIRATOIRE Stridor inspiratoire Dyspnée expiratoire Œdème de Quincke: Asphyxie, Arrêt respiratoire Autres signes: Rhinorrhée, obstruction nasale Toux sèche, raucité de la voie

Signes cutanéo-muqueux Début: régions riches en mastocytes et basophiles Face, cou, face antérieure du thorax Association de: Prurit Urticaire Erythème « rouge homard » horripilation L’œdème de Quincke : Atteint la face, le cou, la langue Peut s’étendre au larynx avec dysphonie, dyspnée

Choc anaphylactique

Œdème de Quincke

Œdème de Quincke

Autres signes Signes gastro-intestinaux : Hypersialorrhée Vomissements Douleurs abdominales Diarrhée, parfois hémorragique Signes neurologiques (anoxie) : Céphalées, confusion, vertiges, acouphènes Troubles visuels, Convulsions

Question 2 Signes hémodynamiques Signes respiratoires Hypotension 3 tachycardie 3 Signes respiratoires bronchospasme 2 dyspnée laryngée 2 œdème (face, langue, glotte) 2 Signes cutanés et muqueux marbrures absentes 1 téguments chauds, rouges 1 Prurit 1 Urticaire 1 Œdème, dont Oedème de Quincke nc Signes digestifs Diarrhées 1 Vomissements, douleurs abdominales 1 Signes neurologiques Troubles visuels, Troubles de conscience 1 Convulsions, coma 1

Les agents responsables Aliments : Œuf, poissons, crustacés, fraises, cacahuète… Venins d’hyménoptères : Abeilles, guêpes, frelons… Médicaments : antibiotiques, Aspirine, AINS, morphine, produits de contraste radio, curares… Latex Autres: Vaccins, sérums, enzymes, froid, exercice…

Cas clinique n°3 Homme de 85 ans ATCD : IDM Traitement : nitriderm, lasilix HDM: Difficultés respiratoires depuis plusieurs jours qui s’aggravent

Cas clinique n°3 Quels sont les signes qui vous font penser à un choc cardiogénique ?

Cas clinique n°3 - Marbrures, le plus souvent aux genoux. - Extrémités froides, cyanosées. - HypoTA avec différentielle pincée. - Tachycardie, polypnée - Prostration, torpeur agitation, angoisse, délire IVG : crépitants, galop IVD : turgescence jugulaire, RHJ, HM douloureuse, Harzer, OMI

Inspection Marbrures

En résumé Diagnostic de choc cardiogénique Contexte: Dyspnée de repos ou d’effort Douleur thoracique ATCD – traitement: Insuffisance cardiaque, IDM Traitement spécifique Signes cliniques : Signes d’IVG ou d’IVD Pad pincée

Cas clinique n°4 Homme de 78 ans ATCD : Parkinson, fausses routes Traitement : aspirine, plavix HDM: Fièvre depuis 1 sem + toux  MG : ABT Pas d’amélioration  appel SAMU

Cas clinique n°4 Quels signes vous font suspecter un état de choc septique ?

Cas clinique n°4 Cardio-vasculaires : Ventilatoires : PA = 100/56 mmHg (PAd = nle) ; FC = 107 bpm Marbrures Cyanose Ventilatoires : FR = 40/mn Tirage sus-claviculaire et sus-sternal Foyer de crépitants base Droite Neurologiques : GCS = 10 (Y = 1; V = 3; M = 6)

La sémiologie de l’état de choc en résumé L’état de choc est un manque d’oxygénation tissulaire et non un signe unique. L’état de choc n’est pas la pression artérielle Importance de la Pad et de la fréquence cardiaque Toujours la même stratégie d’analyse : Circulatoire Respiratoire neurologique

La sémiologie de l’état de choc en résumé Reconnaître les signes de gravité : Circulatoire : PA basse Signes d’hyperactivité sympathique réactionnelle Manque d’oxygénation tissulaire = marbrures Répercussion respiratoire : FR augmentée Activité des muscles inspiratoires Cyanose Répercussion neurologique : Troubles de conscience

La sémiologie de l’état de choc en résumé Signes de diagnostic étiologique : Circonstances de survenue = contexte ATCD FDR Traitement de fond et récent Signes fonctionnels spécifiques Signes d’examen clinique spécifiques (fièvre, pâleur, Pad…)