Anesthésiques locaux et généraux Dr. Karim Abdulla PGY-4, Anesthésie 3 mars, 2015

Objectifs Énoncer le mécanisme d’action des anesthésiques locaux. Énumérer les différences significatives entre les anesthésiques locaux d’amide et les anesthésiques locaux de type ester. Énumérer les effets secondaires courants des anesthésiques locaux et énumérer les traitements de ces effets secondaires. Comprendre la théorie du mécanisme d’action des anesthésiques par inhalation et des anesthésiques intraveineux. Comparer les anesthésiques par inhalation couramment utilisés relativement à leurs propriétés pharmacocinétiques, à leurs effets sur les divers systèmes organiques et à leur biotransformation. Comparer les anesthésiques intraveineux couramment utilisés (propofol, thiopental et kétamine) relativement à leurs propriétés pharmacocinétiques, à leurs effets sur les divers systèmes organiques et à leur biotransformation. Énumérer les effets secondaires courants des agents anesthésiques généraux.

Anesthésiques locaux (AL)

Histoire La cocaïne a été isolée de la feuille de coca en 1860 Utilisée comme AL pour la première fois en 1884 AL moins toxique (aminoesters) développé dans les années 1900s 1899 = rachidienne 1900, 1911 = première bloque plexus 1908 = anesthésique régionale IV 1921 = épidurale

Mécanisme d’action Se lient de façon réversible aux canaux Na+ dans la membrane cellulaire du nerf Empêche la création et la propagation des potentiels d’action le long de l’axone

Les anesthésiques locaux bloquent de façon réversible la conduction des impulsions en bloquant les canaux Na+ voltage-dépendants

Structure biochimique des anesthésiques locaux The Ottawa Anesthesia Primer, Ed. Patrick Sullivan, ibooks 2012

ESTER AMIDE *indice – il y a deux « i » dans le nom

Pharmacodynamique Le début d'action est déterminée par la quantité d’AL qui est non-ionisé Croiser la membrane lipidique pKa = pH auquel 50% des molécules son sous forme neutre Si le pKa est près ou inférieur au pH des tissus, l’AL agira plus rapidement

Anesthésiques locaux sont des bases faibles Anesthésiques locaux sont des bases faibles . Ils doivent être dans leur forme neutre pour traverser dans la cellule et se lier au récepteur . Ceci est important car ils ne fonctionnent pas bien dans un environnement acidique comme un orteil infecté

Puissance et durée Liposolubilité détermine la puissance Plus l’Al est liposoluble, plus il pénétra la cellule facilement pour exercer son effet La liaison aux protéines détermine la durée d'action Généralement  la solubilité dans les lipides   liaison aux protéines, la puissance , la durée et la toxicité

L'absorption systémique est déterminée par le flow sanguin au niveau du site d'injection. Les taux élevés d'absorption se produisent près des zones en sang riche : intercostal ou espace épidural L'absorption peut être réduite par l'addition d'un vasoconstricteur, comme l'adrénaline

Metabolism Amide Transformé dans le foie par CYP450 Prudence en cas de maladie du foie Interactions possibles

Metabolism Ester Transformé dans le plasma par la pseudocholinestérase PABA (métabolite) → réactions allergiques

Cardiaque Vs SNC

The Ottawa Anesthesia Primer; Ed. Patrick Sullivan, 2012 ibooks

Voies d’administration Topique Injection à proximité de la terminaison des nerfs périphériques Injection à proximité des troncs nerveux principaux Injection dans le plexus Injection dans l’espace épidural Injection dans l’espace sous-arachnoïdien Intraveneuse

Calcul de la dose d’une % 2% = 2 g / 100 mL = 2000 mg / 100 mL 2% = 20 mg / mL Exemple dose maximale de Lidocaïne = 5 mg/kg Dose maximale en mL de Lidocaïne 1% pour un homme de 80 kg? Max dose = 400mg Lidocaine 1% = 10 mg/mL = 40 ml

Anesthésiques généraux

Composants d’un AG Amnésie Perte de conscience Inhibition des réflexes sensoriels Inhibition des réflexes autonomes (Relâchement des muscles squelettiques) (Analgésie) Peut être réalisé avec diverses combinaisons d’agent IV + inhalés (Anesthésie Equilibrée)

The Ottawa Anesthesia Primer, Ed. Patrick Sullivan, ibooks 2012 Composants d’un AG The Ottawa Anesthesia Primer, Ed. Patrick Sullivan, ibooks 2012

Mécanisme d’action Pas entièrement compris Interaction directe avec des composantes précises de la membrane nerveuse (canaux ioniques contrôlés par interaction ligand-récepteur) Canal chlorure du récepteur GABA Canal NMDA Canaux potassiques Récepteur glycine Récepteur nicotinique activé par les canaux cationiques

Anesthésiques IV

Anesthésiques IV ont un spectre d'utilisation La sédation à court ou à long terme Induire une anesthésie générale (plus commun) Maintenir une anesthésie générale Début: temps de circulation du bras au cerveau Offset: redistribution plutôt que le métabolisme

Propofol L’agent d'induction le plus commun Action rapide Excellent médicament pour la sédation IV perfusion continue Vasodilatateur puissant ne pas utiliser dans les états de choc Le syndrome de perfusion au propofol (SI) Défaillance cardiaque, Rhadbomyolyse, Acidose métabolique, Défaillance rénale

Ketamine Antagoniste de NMDA : « état ​​de dissociation » Manque de dépression respiratoire La stabilité cardiovasculaire La stimulation sympathique bronchodilatation Excellentes propriétés analgésiques Peut être donné: iv, im, pr, ou po Un bon agent pour les sites non-opératoires

Relaxants Musculaire Dépolarisants - Succinylcholine Lie et dépolarise le JNM Fasiculations  paralysie flasque durée 10 min Aucune reprise Métabolisé par la cholinestérase de plasma Contre-indiqué = hyperthermie maligne

Relaxants Musculaire Non dépolarisants Rocuronium, Cisatracurium, Pancuronium Inhibiteur compétitif d’acétylcholine au JNM Peut être renversé par des agents anticholinestérases

Autres Agents Les benzodiazépines Opiacés Lidocaïne Midazolam Fentanyl, sufentanil, rémifentanil, hydromorphone Lidocaïne

Anesthésie totale intraveineuse TIVA - Total Intravenous Anesthesia Tous les composants (induction et entretien) sont administrés en perfusion de médicaments IV UTILISATIONS Patients susceptibles à l’hyperthermie maligne Procédures spéciales (la neurochirurgie) Nausées et vomissements post-opératoire sévère

Anesthésiques par inhalation

Comment fonctionnent les gaz anesthésiques? La recherche en cours : mécanisme exact est probablement multifactorielle Dissoudre dans la membrane des neurones et perturbe les canaux Na+ Peut agir au niveau de la neurotransmission Activation du GABA et l'inhibition des canaux Ca2+ et glutamate

Avantages des anesthésiques par inhalation Peu coûteux Faciles à administrer Sécuritaire Faciles de surveiller dans le corps et a changer la dose Métabolisme minimal

Dosages des agents par inhalation : CAM CAM = concentration alvéolaire minimale Concentration moyenne qui entraîne l’immobilité chez 50 % des patients lorsqu’ils sont exposés à un stimulus nuisible (DE50) Considérablement réduit avec l'ajout d'opiacés et autres médicaments CAM diminue considérablement avec l'âge

The Ottawa Anesthesia Primer, Ed. Patrick Sullivan, ibooks 2012

Élimination des gaz Clairance par l’entremise des poumons Sevoflurane et Desflurane = pas de métabolites significatives Pour certains, métabolisme hépatique Ion fluorure (métabolite) Toxicité du fluorure Insuffisance rénale à débit élevé

Questions? kabdulla@uottawa.ca