Diagnostic de la Pré-éclampsie Collège de Biologie Médicale de la Guadeloupe Diagnostic de la Pré-éclampsie Bonsoir, le sujet de ma présentation est le diagnostic de la pré-éclampsie Congrès du Collège de Biologie Médicale de la Guadeloupe Pétra Kassab Laboratoire Biopole Antilles Samedi 6 décembre 2014 Guadeloupe La Créole Beach Hôtel

La Pré-éclampsie Complication spécifique de la grossesse Cause majeure de morbi-mortalité maternelle et fœtale dans le monde La PE est une complication survenant au cours de la grossesse, et est une cause majeure de morbi…

Plan Préambule Diagnostic biologique de la pré-éclampsie Définitions Epidémiologie Diagnostic biologique de la pré-éclampsie Suivi des paramètres biologiques simples Dépistage précoce du premier trimestre Nous aborderons dans un premier temps les définitions et les données épidémiologiques de la pathologie et ensuite les modalités de diagnostic précoce de la pré-éclampsie

Définitions Hypertension artérielle gravidique (HTG) : PAS > 140 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg, survenant après 20 SA et disparaissant avant la fin de la 6ème semaine du postpartum Pré-éclampsie (PE) : association d’une HTG à une protéinurie (> 300 mg/24 h) PE précoce : survenant avant 32 SA Tout d’abord, voyons précisément les définitions qui figurent dans les recommandations formalisées d’experts Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie, Recommandations formalisées d’experts communes SFAR/CNGOF/SFMP/SFNN, 2009

Définitions PE Sévère : PE + au moins l’un des critères suivants : HTA sévère (PAS > 160 mmHg et/ou PAD > 110 mm Hg) Atteinte rénale avec : oligurie (< 500 ml/24 h) ou créatinine > 135 µmol/L, ou protéinurie > 5 g/24 h Thrombopénie < 100 G/L Hématome Rétro Placentaire ou retentissement fœtal OAP ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome Eclampsie ou troubles neurologiques rebelles .. D’autres critères comme … Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie, Recommandations formalisées d’experts communes SFAR/CNGOF/SFMP/SFNN, 2009

HELLP syndrome : Cytolyse hépatique + Thrombopénie + Hémolyse Définitions PE Sévère : PE + au moins l’un des critères suivants : HTA sévère (PAS > 160 mmHg et/ou PAD > 110 mm Hg) Atteinte rénale avec : oligurie (< 500 ml/24 h) ou créatinine > 135 µmol/L, ou protéinurie > 5 g/24 h Thrombopénie <100 G/L Hématome Rétro Placentaire ou retentissement fœtal OAP ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome Eclampsie ou troubles neurologiques rebelles HELLP syndrome : Cytolyse hépatique + Thrombopénie + Hémolyse Eclampsie (E) crise convulsive tonico-clonique dans un contexte de pathologie hypertensive de la grossesse Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie, Recommandations formalisées d’experts communes SFAR/CNGOF/SFMP/SFNN, 2009

Epidémiologie Population à risque : 7 Nulliparité ATCD de pré-éclampsie HTA prééxistante Age maternelle entre 20 et 35 ans Obésité : IMC > 30 kg/m2 Grossesse multiple Maladies auto-immunes Insuffisance rénale Selon les reco HAS, Les populations à risque de PE sont les femmes enceintes qui présentent un des signes suivants : Aussi… d’autres facteurs de risque comme… Et enfin dans le cas des femmes présentant des maladies sous-jacente commme les MAI et l’IR Grossesses à risque : orientation des femmes enceintes entre les maternités en vue de l’accouchement. Critères médicaux d’orientation en fonction des pathologies maternelles et fœtales, HAS, 2009

Epidémiologie Incidence de la PE* : 1 à 2 % des grossesses en France 3 à 5 % des grossesses aux USA 10 % dans les populations à risques Concernant l’incidence de la PE, elle représente… à titre comparatif … aux états unis Et dans les populations à risques définies diapo précédentes l’incidence monte jusqu’à 10% * Make every mother and child count, The World Health Report, 2005

Epidémiologie Complications : Accouchement prématuré dans 15 à 67 % des cas* Retard de croissance intra-utérin dans 10 à 25 % des cas* 3ème cause de mortalité maternelle (MM) en France** 9,9 % des MM soit 1/100 000 naissances vivantes (NV) Taux de MM dans les DOM x 4,3 > aux autres régions MM liées à PE : 62.5 % jugées évitables La PE est accompagnée d’un acc… dans 15 à 67 % selon les études, d’un reta dans 10 % C’est la 3ème cause de MM en France et le bulletin épidémiologique hebdomadaire de l’InVS rapporte que les complications HTA sont responsables de 9.9 % de ces décès. *Prééclampsie et éclampsie : données actuelles, Congrès national d'anesthésie et de réanimation, 2007 ** La mortalité maternelle en France : bilan 2001-2006, BEH InVS, 2010

Plan Préambule Diagnostic biologique de la pré-éclampsie Définitions 10 Plan Préambule Définitions Epidémiologie Diagnostic biologique de la pré-éclampsie Suivi des paramètres biologiques simples Dépistage précoce du premier trimestre Ces données épidémiologiques nous permettent de réaliser l’importance d’optimiser le diagnostic de la pré-éclampsie.

Paramètres biologiques simples Grossesse normale : Protéine sur bandelette urinaire (BU) associée à chaque bilan Grossesse avec facteur de risque et/ou BU positive et/ou HTA protéinurie/24 h Sur échantillon : rapport Protéinurie/Créatininurie Pronostic d’une PE diagnostiquée : Plaquettes ASAT/ALAT Créatininémie Acide urique (pas dans les recommandations officielles) ++/+++ > 300 mg/24h > 30 mg/mmol Le dépistage et le suivi repose actuellement sur des analyses simples…. … Voici où s’arrêtent les reco officielle actuelle. < 100 G/L > 2 N > 135 µmol/L > 300 µmol/L Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie, Recommandations formalisées d’experts communes SFAR/CNGOF/SFMP/SFNN, 2009

Dépistage précoce de la pré-éclampsie Basée sur la physiopathogénie de la PE Facteurs génétiques Facteurs immunologiques Facteurs environnementaux Anomalie de la vascularisation placentaire Défaut d’invasion des artères spiralées utérines par le cytotrophoblaste Ischémie placentaire Etat pro-inflammatoire et stress oxydatif ↑ IL1, IL6, TNF Déséquilibre de la production des facteurs pro-angiogéniques placentaires ↓ VEGF, ↓ PlGF, ↑ sFLT-1 Il existe depuis quelques années une nouvelle stratégie de dépistage précoce… basée sur la physio…. Le PE est d’étiologie multifactorielle et a pour origine une anomalie de la placentation entrainant une cascade de production de cytokines pro-inflammatoires et un déséquilibre de la production des facteurs pro-angiogéniques, dont le PlGF et aboutissant à un dysfonctionnement de l’endothélium vasculaire. Ceci a pour conséquence une HTA avec un retentissement sur tous les organes. Dysfonctionnement de l’endothélium vasculaire HTA et atteinte multi-viscérale (REIN, FOIE, CERVEAU, PLACENTA) Avancées récentes dans la compréhension de la physiopathologie de la pré-éclampsie et conséquences thérapeutiques potentielles, Boulanger et Flamant, 2007

Dépistage précoce de la pré-éclampsie Basée sur la physiopathogénie de la PE Facteurs génétiques Facteurs immunologiques Facteurs environnementaux Calcul de risque Predictor®/Biomnis Renseignements patients => population à risque Tension artérielle Doppler des artères utérines Dosage de 2 biomarqueurs Le PlGF (Placental Growth Factor) La PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A) Anomalie de la vascularisation placentaire Défaut d’invasion des artères spiralées utérines par le cytotrophoblaste Ischémie placentaire Etat pro-inflammatoire et stress oxydatif ↑ IL1, IL6, TNF Déséquilibre de la production des facteurs pro-angiogéniques placentaires ↓ VEGF, ↓ PlGF, ↑ sFLT-1 Le laboratoire Biomnis propose une analyse appelé « dépistage précoce de la PE », réalisé entre 11 et 13 SA et qui repose sur un algorythme de calcul de risque de survenue de la PE. Outre les renseignements cliniques et ATCD de la patiente, l’algorithme prend en compte la mesure de la pression artérielle, le doppler des artères utérines et surtout le dosage de 2 biomarqueurs : Le PlGF (Placental Growth Factor), produit du placenta, est un facteur angiogénique. Il a été démontré que sa concentration dans le sang diminue avant l’apparition des signes cliniques de PE. - la PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A), dosée en « routine » comme marqueur sérique de trisomie 21 au premier trimestre. Il a été démontré que la diminution de sa concentration dans le sang est associée à une augmentation du risque de survenue de PE. Dysfonctionnement de l’endothélium vasculaire HTA et atteinte multi-viscérale (REIN, FOIE, CERVEAU, PLACENTA) Avancées récentes dans la compréhension de la physiopathologie de la pré-éclampsie et conséquences thérapeutiques potentielles, Boulanger et Flamant, 2007

14 Competing Risks Model in Early Screening for Preeclampsia by Biophysical and Biochemical Markers, Akolekar et co. 2012 Etude prospective britannique d’une cohorte de 58 884 femmes enceintes dont 2.4% ont développé une pré-éclampsie Données et mesures recueillies entre 11+0 et 13+6 SA Renseignements : IMC, origine géographique, tabac… Antécédents de le patiente : parité, antécédents de PE, antécédents d’HTA Tension artérielle Doppler des artères utérines Dosages sériques de : PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A) PlGF (Placental Growth Factor) Nous allons voir les détails de l’étude britannique publiée en 2012 qui démontre les performances de cet algorithme. Delfia Xpress System; PerkinElmer Life and Analytical Sciences, Waltham, Mass., USA monofoetal Le test combiné permettrait de dépister jusqu’à 93 % des PE précoces (5 % de faux positifs)

Intérêt du dépistage précoce 15 Intérêt du dépistage précoce Instaurer une surveillance obstétricale étroite Débuter précocement un traitement par aspirine à faible dose « L’aspirine à faible dose (75-160 mg/j) est recommandée chez les patientes à haut risque et doit être instituée avant 20 SA » (Recommandations Collège National des Gynécologues, 2009) Implantation placentaire et transformation des artères spirales utérines presque complète entre 18 et 22 SA.

16 Prevention of perinatal death and adverse perinatal outcome using low-dose aspirin: a meta-analysis, Roberge et co. 2013 Méta-analyse de 42 études parmis les 8377 sur l’aspirine publié entre 1965 et 2011 (n= 27 222 femmes enceintes) Comparaison de l’efficacité de l’aspirine sur la prévention de la PE instaurée avant ou après 18 SA. Réduction de : Aspirine avant 18 SA Aspirine après 18 SA RR (95% IC) Mort périnatal 0,41 0,93 Pré-éclampsie 0,47 0,78 Pré-éclampsie sévère 0,18 0,65 Accouchement prématuré 0,35 0,90 89 % des cas de PE précoces pourraient être évités ou retardés (sous une forme moins sévère) si le traitement par aspirine est débuté avant 18 SA. L’efficacité de l’aspirine dans la prévention de la PE est controversée dans la littérature. Ce qui a amené la publication en 2013 d’une méta-analyse d’un grand nombre de ces études discordantes. Les auteurs ont comparés l’efficacité de l’aspirine selon qu’elle était instaurée avant ou après 18 SA. Critères d’efficacité de la prévention par l’aspirine qui sont les RR de mort… RR : Risque relatif IC : intervalle de confiance

Conclusion Pré-éclampsie 17 Conclusion Pré-éclampsie Cause de mortalité maternelle jugée souvent évitable Cas particulier de l’épidémiologie des DOM Meilleure optimisation de prise en charge préventive et curative Répertorier les populations à risques Prévention et orientation vers structure adaptée Mise à jour des recommandations officielles souhaitable Protéinurie sur échantillon avec le rapport Protéinurie/Créatininurie Proposer le dépistage précoce du premier trimestre Aspirine avant la 18ème semaine d’aménorrhée pour les femmes enceintes à risques Pour permettre au clinicien de proposer en préventif l’aspirine avant …

Merci de votre attention Collège de Biologie Médicale de la Guadeloupe Merci de votre attention Pétra Kassab Samedi 6 décembre 2014 Laboratoires Biopole Antilles La Créole Beach Hôtel Guadeloupe