VASO or not VASO? Diem Hong Nguyen AMUF-ERUC 15 mars 2004

OBJECTIFS s Question clinique: la vasopressine est- elle plus efficace que l’épinéphrine dans la réanimation cardio-respiratoire? (éditorial du NEJM janv 2004) s Etapes de présentation d’un article de journal-club.

CHEMINEMENT s Présentation de l’article: devis de recherche s Présentation des résultats

CRITIQUES s De l’article selon grille d’analyse spécifique s de la validité des résultats s de l’applicabilité des résultats dans ma pratique

A comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation NEJM janv.2004 s Background: vaso= alternatif à épinéphrine, mais expérience clinique limitée. s Hôpitaux communautaires en Autriche, Suisse et Allemagne. s Dept.Anesthesiology & critical care Medicine,( for the European Resuscitation council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation study Group)

MÉTHODES s population: adultes en ACR (FV,DEM, asystolie) préhospitalier. s randomisée à 40 U vaso ou 1mg épinéphrine, suivi de dose additionnelle d’épinéphrine prn s Exclus: défibrillation efficace, maladies terminales, choc hémorragique,grossesse, trauma, enfants, absence de voie iv, DNR order.

Design de l’étude s Double-insu s prospective s randomisée par bloc de 10: pts en DEM et asystolie immédiatement; pts en FV après 3 défib. inefficaces s contrôllée s end-point: survie à l’admission s end-point secondaire: survie au congé

ANALYSES s Données double-check par 2 investigateurs indépendants et “aveugles” s Intention to treat s flow-chart

RESULTATS s Juin 99-mars 2002 s Vaso:589 pts vs Epi:597 s profil cardio-vasc. Identique s Tableau 1-2

Tableau 2 s plus de survie si arrêt avec témoin (920/1186) s plus de survie avec BCLS s nbre egal de FV, DEM et Asystolie ds chaque groupe s à noter délai s 8 min avant BCLS s 10 min post début BCLS pour injection iv du médicament

Tableau 3 s 1186 pts s congé de l’hôpital 9.9% ds les 2 groupes (vaso vs epi) s FV, DEM pas de différences (ROSC, admission) entre les 2 groupes s Asystolie: Plus de survie à l’admission (29% pour vaso vs 20.3% épinéphrine) s Asystolie: Plus de cgé 4.7% vaso vs 1.5% épi

Tableau 3:performance cérébrale s 115/1186 ont cgé de l’hôpital s 72/115 testés pour performance cérébrale (perte de 43/115 ds le suivi) s plus de déficit neuro sévère (19.6%vaso vs 15.2% épinéphrine) s plus de coma/état végétatif (32.6% vaso vs 23.9% épinéphrine)

Tableau 4 s Ss-groupe 732/1186 ont reçu dose épinéphrine supplémentaire après échec du Rx d’étude. s Plus de cgé (6.2% vaso vs 1.7% épinéphrine) s FV: 10.7% vaso vs 5% épinéphrine. s DEM: 4.7% vaso vs 0% épinéphrine. s Asystolie: 3.8% vaso vs 0% épinéphrine.

Tableau 4: performance cérébrale avec ajout épinéphrine s 29/732 ont eu cgé de l’hôpital s 25/29 ont été testé neuro (perte 4/29) s 40% good cerebral performance ds les 2 groupes s 10% déficit modéré pour vaso vs 40% épinéphrine s 10% déficit sévère pour vaso vs 20% épinéphrine

Tableau 4 ss-gr.asystolie vaso/épinéphrine+épinéphrine s 5/25 étaient en asystolie s 4/5 coma s 1/5 good cerebral performance

Conclusion des auteurs s Vaso=épinéphrine ds FV, DEM s Vaso>épinéphrine ds asystolie (admission et survie) s Vaso+épinéphrine>épinéphrine seul (toutes arythmies)

GRILLE D’ANALYSE

Commentaires personnels s plus d’admission 36.3%vaso vs 31.2%épinéphrine mais même taux de congé 9.9% (donc ils arrivent à l’hôpital vivants et meurent de toute façon!) s Pas plus de survivants neurologiquement intacts mais plus de végétatifs ou comateux

commentaires s Bcp de perte au FU s Ss-gr. de 2e tx d’épinéphrine : on ne sait pas si les 2 groupes sont comparables. N’est pas non plus randomisé s Trop petit nbre de pts pour générer des conclusions s causes des arrêts cardiaques ne sont pas documentées (px différents )

finalement s Le coeur asystolique a peut-être une meilleure réponse à la vaso et vaso+épinéphrine que épinéphrine seul s Plus de survivants pour autant de …morts!!! s Plus de comateux et végétatifs… s à quel coût social, économique et émotif???

Commentaires personnels s Non applicabilité à mon milieu (préhospit, délai court entre BCLS et ACLS) s étude non concluante ni convaincante s End-point ne devrait-il pas être la survie avec neuro intact? s Question éthique: to ressuscitate or not to ressuscitate?