Infections génitales de la femme ECN Item 88 Diagnostiquer une infection génitale de la femme Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi Transversal avec module 7

Infections génitales de la femme – cas N° 1 Mme DP. 23 ans, se présente aux urgences à 23h30 avec un tableau de douleurs pelviennes aiguës ne cédant pas sous Paracétamol. Ces douleurs d’abord diffuses ont évolué depuis 15 jours de manière insidieuse. Elles se sont aggravées dans la soirée et se sont localisées principalement en FID. A l’interrogatoire elle décrit également des pertes « brunâtres » intermittentes évoluant depuis plusieurs semaines. Elle est G4P1 ( 2 FCS, 1 grossesse extra-utérine traitée médicalement par Méthotrexate et 1 accouchement par les voies naturelles à terme il y a 4 mois). Sa contraception est un pilule microprogestative: (Microval) en raison de l’ allaitement. Elle a déjà été opérée il y a 5 ans par cœlioscopie pour « une histoire de kyste récidivant mais ne sait plus très bien… ». Elle décrit également une allergie à un antibiotique mais ne sait pas non plus lequel. Elle n’a pas d’autre antécédent médical ni chirurgical.

Infections génitales de la femme – cas N° 1 1. Quelles sont les principales causes d’algies pelviennes aiguës d’origine gynécologique chez la femme ? GEU FCS Salpingite aiguë Endométrite Torsion d’annexe Rupture hémorragique d’un kyste de l’ovaire, hémorragie intrakystique, kyste ovarien sous tension Syndrome intermenstruel, dysménorrhée Torsion d’un fibrome sous séreux pédiculé Nécrobiose aseptique de fibrome

Infections génitales de la femme – cas N° 1 2. Par argument de fréquence et devant ce tableau clinique quelles sont les étiologies à évoquer de première intention ? GEU Salpingite aiguë et complications (abcès pelvien…) Rupture hémorragique d’un kyste de l’ovaire, hémorragie intrakystique, kyste ovarien sous tension Torsion d’annexe FCS Appendicite aiguë

Infections génitales de la femme – cas N° 1 La température est à 37,7°C. L’examen clinique retrouve une défense en FID et une vive douleur à la mobilisation utérine et au niveau du culs de sac vaginal droit lors du toucher vaginal. L’examen au spéculum retrouve des leucorrhées « brunâtre » malodorantes. Les hcg sont négatifs et l’échographie pelvienne retrouve un utérus de taille normal avec un endomètre mesuré à 4mm. L’ovaire droit mesure 35mm dans son plus grand axe et est porteur d’une image liquidienne de 18mm. L’ovaire gauche est porteur de plusieurs petits follicules. On note la présence d’un épanchement modéré dans le cul de sac de douglas. 3. Que vous évoque l’image liquidienne de 18mm à l’échographie? Physiologique Follicule dominant

Infections génitales de la femme – cas N° 1 4. Quel va être votre bilan de première intention aux urgences ? NFS, plaquettes, CRP Prélèvements bactériologiques Locaux ( PV, endocol..) avec recherche de chlamydiae et de mycoplasme=germes intra-cellulaire +++ (à préciser) Recherche de Chlamydiae par PCR (endocol et vagin) +++ ECBU et hémocultures si T° >38,5°C Groupe, rhésus, RAI, TP, TCA, fibrinogène (bilan pré-opératoire)

Infections génitales de la femme – cas N° 1 Le bilan montre un syndrome inflammatoire avec 12500 GB/mm3 et une CRP à 123. Les transaminases sont légèrement augmentées à 2 fois la normale. Vous évoquez une salpingite aiguë. 5. Que vous évoque l’augmentation des transaminases et qu’allez vous rechercher à l’examen clinique qui vous permettrait de conforter ce diagnostic ? Quel est le seul examen permettant d’affirmer le diagnostic et avec quel argument ? Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis : péri-hépatite Douleur de l’hypochondre droit Cœlioscopie diagnostique Présence d’adhérences inter-hépatico-diaphragmatiques en cordes de violon

Infections génitales de la femme – cas N° 1 6. Sans tenir compte de cette perturbation du bilan hépatique, quel serait votre principal diagnostic différentiel ? Appendicite aiguë avec un appendice en position pelvienne

Infections génitales de la femme – cas N° 1 7. Quelle va être votre prise en charge thérapeutique initiale ? Hospitalisation + voie veineuse + antalgiques À jeun Tri-antibiothérapie active sur Chlamydiae, Gonocoque, Entérobactéries et Anaérobies : C3G type ceftriaxone (Rocephine) 1g/j IV pendant 48h avec relais C3G per os ou IM + Métronidazole (Flagyl) + doxycycline per os Si allergie : Quinolone + Flagyl. Mais 30 % de résistance aux quinolones pour le gonocoque. Discuter la cœlioscopie : femme jeune, doute diagnostic

Infections génitales de la femme – cas N° 1 8. Quelles seraient les indications de cœlioscopie dans ce contexte clinique? Échec du traitement médical après 48h d’ATB Forme grave d’emblée : pyosalpinx, pelvipéritonite… Patiente jeune, nullipare avec désir de grossesse : dans ce cas la cœlioscopie peut être réalisée à distance de l’épisode aiguë

Infections génitales de la femme – cas N° 1 9. Quel bilan supplémentaire allez-vous réaliser dans un deuxième temps ? Bilan IST de la patiente et du ou des partenaires: sérologies HIV, Ag HBs, VHC, TPHA-VDRL Frottis cervical de la patiente (peut être fait à la visite de contrôle)

Infections génitales de la femme – cas N° 1 10. Quelles sont les trois principales complications à distance pouvant être la conséquence d’une salpingite aiguë ? Stérilité d’origine tubaire (tubo-péritonéale) GEU Douleurs pelviennes chroniques

Algies pelviennes de la femme – cas N° 2 Vous voyez en consultation une patiente de 31 ans nullipare, nulligeste. Elle présente depuis quelques temps une douleur en FIG à type de pesanteur avec parfois des « tiraillements » à ce niveau. Son médecin traitant lui a prescrit une échographie pelvienne qui retrouve une image latéro-utérine gauche d’aspect kystique de 4,5 cm liquidienne avec de fins échos internes, aux dépens de l’ovaire gauche. Le reste de l’échographie est sans particularité. Par ailleurs, elle décrit depuis toujours des règles douloureuses. Cette jeune femme est mariée depuis 3 ans et souhaite une grossesse. Elle n’a plus de contraception depuis 2 ans.

Algies pelviennes de la femme – cas N° 2 1. Quels sont les aspects échographiques d’un kyste bénin ? Diamètre < 6cm Paroi fine Contours réguliers Contenu homogène Pas de cloison, pas de végétations Pas de néovacularisation anarchique au doppler

Algies pelviennes de la femme – cas N° 2 2. Quels sont les arguments en faveur d’une endométriose pelvienne chez cette patiente ? Probable endométriome Dysménorrhées Infertilité primaire

Algies pelviennes de la femme – cas N° 2 3. Qu’allez vous rechercher à l’interrogatoire pour étayer votre diagnostic? Préciser sa dysménorrhée : secondaire ou tardive Dyspareunie profonde Autres symptômes douloureux : abdo, lombaires, ténesmes

Algies pelviennes de la femme – cas N° 2 4. Quel est le meilleur examen paraclinique non invasif permettant de faire le diagnostic de l’endométriose ? IRM pelvienne

Algies pelviennes de la femme – cas N° 2 Vous programmez une cœlioscopie afin de réaliser un kystectomie. 15 jours plus tard, avant son intervention, cette patiente se présente aux urgences avec un tableau de douleur abdomino-pelvienne aiguë. En se « tortillant » sur le brancard et entre deux gémissements, elle vous décrit l’apparition brutale d’une douleur localisée initialement en FIG, associée à des vomissements puis se diffusant à tout l’abdomen. Elle a pris du Di-antalvic® qui ne l’a absolument pas soulagée. L’examen clinique retrouve une défense en FIG, une vive douleur à la mobilisation utérine lors du TV. La patiente est apyrétique, la TA à 16/9, le pouls à 110/min. 5. Quel est le diagnostic à éliminer en première intention ? 6. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique devant ce tableau clinique et dans ce contexte ?

Algies pelviennes de la femme – cas N° 2 5. Quel est le diagnostic à éliminer en première intention ? GEU 6. Quelle est votre principale hypothèse diagnostic devant ce tableau clinique et dans ce contexte ? Torsion d’annexe sur un endométriome

Algies pelviennes de la femme – cas N° 2 L’interne qui a réalisé une échographie pelvienne aux urgences retrouve une image liquidienne de 6 cm localisée dans le cul de sac vésico-utérin et associée à un épanchement modéré du Douglas. Il visualise bien l’ovaire droit mais ne retrouve pas l’ovaire gauche. 7. Chez cette patiente, à quoi correspond cette image liquidienne ? 8. De façon générale, quel est le type de kyste ovarien le plus susceptible de donner ce type de tableau clinique ?

Algies pelviennes de la femme – cas N° 2 7. À quoi correspond cette image liquidienne ? Ovaire gauche porteur d’un volumineux endométriome 8. Quel type de kyste bénin est plus susceptible de donner ce type de tableau clinique par argument de fréquence ? Tératome mature kystique ou kyste dermoïde car c’est un kyste très lourd

Algies pelviennes de la femme – cas N° 2 9. Quelle va être votre conduite à tenir ? Urgence chirurgicale : intervention dans les 6 heures car sinon risque de nécrose de l’ovaire Hospitalisation, à jeun, VV, bilan préopératoire Cœlioscopie diagnostique et thérapeutique : détorsion de l’annexe avec kystectomie , ou annexectomie si nécrose irréversible

Torsion d’annexe

Kyste dermoïde

Algies pelviennes aigues URGENCES THÉRAPEUTIQUES GYNECO : GEU FCS Salpingite aigue Torsion d’annexe AUTRES CAUSES GYNECO : Rupture hémorragique d’un kyste de l’ovaire Hémorragie intra-kystique Syndrome intermenstruel, dysménorhée Nécrobiose aseptique d’un fibrome Torsion d’un fibrome sous-séreux pédiculé Autres causes non gynéco: appendicite, sigmoïdite, colique néphrétique, cystite…

Endométriome endométriome

Hémorragie intra-kystique

Algies pelviennes cycliques Dysménorrhée Syndrome prémenstruel Syndrome intermenstruel

Algies pelviennes chroniques Endométriose pelvienne+++ Adénomyose Séquelles d’infection génitales hautes Syndrome de Master et Allen (dyspareunies profondes post- accouchement traumatique) Rétroversion utérine Varices pelviennes congestionnées Extra-génital: urinaire, digestive, osseuse…

Dyspareunies Superficielle ou d’intromission De présence Profonde

Salpingites Incidence: 1 à 2% par an chez les 15-45 ans La moitié des cas surviennent avant 25 ans Tendance à la diminution dans les années 80-90, depuis recrudescence

Physiopathologie des infections génitales hautes 1) Infection ascendante : Origine vénérienne : le germe (Chlamydia trachomatis, gonocoque) franchit la glaire cervicale pour atteindre l'utérus et les trompes Inflammation et destruction tissulaire tubaire favorisant les germes opportunistes : inf polymicrobienne Origine nosocomiale (flore commensale) : manœuvres endo-utérines (biopsie, hystéroscopie, curetage, pose de stérilet) 2) Contiguïté : appendicite, sigmoïdite, péritonite

Germes en cause MST Chlamydia trachomatis 30-60% Neisseria gonorrhoeae 10-20% Mycoplasme ? Bactéries de la flore vaginale et colique 15-30% Escherichia Coli (résistances amox 50%, augmentin 25%) Stretocoque B Anaérobies Tuberculose Bilharziose Actinomyces: rares Infections polymicrobiennes (60%)

Examens complémentaires Biologie : Hyperleucocytose, Sd inflammatoire (CRP) Sérologie chlamydiae sans intérêt pour le dg à la phase aiguë Imagerie : échographie pelvienne Normale Masse latéro-utérine : pyosalpynx ou autre abcès IRM en cas de doute diagnostic Microbiologie Prélèvements : vaginal, cervical, hémocultures, (pvt coelioscopique) Ex direct : Chlamydia (IFD, PCR, culture) Tous les examens ont des faux négatifs ++ Coelioscopie : Gold standard, mais invasif, indiquée si pb Dg ou forme grave

Aspects échographiques de trompes pathologiques d’origine infectieuse

Infection pelvienne compliquée Pelvi-péritonite avec pelvis « blindé » Sd de Fitz-Hugh-Curtis Trompe D dilatée Accès impossible à l’OD et l’annexe G Bactério ( liquide péritonéal): cultures négatives

Pyosalpinx Collection intratubaire purulente. Soit d’emblé, soit hydrosalpinx surinfecté Contexte MST, métrorragies … Toucher vaginal douloureux, peu discriminant pour trouver une masse Echographie +++ Parfois TDM abdomino pelvien ou IRM

Salpingites chroniques Infection définie par l’existence de lésions tubaires histologiques caractéristiques, comportant un épaississement inflammatoire de la paroi Trois formes : SC évolutives Stabilisées Scléroatrophiques Les adhérences péritonéales peuvent former des pseudokystes jaunâtres de fibrine entourés de cellules mésothéliales hyperplasiques. Clinique pauvre : algies pelviennes chroniques souvent asymptomatique, découverte à la coelioscopie pour infertilité utérus peu mobile ou douloureux à la mobilisation Echographie : normale ou montrant un hydrosalpinx Biologie : NFS, CRP normales PCR chlamydia souvent négative, mais sérologie positive

Salpingite chronique

À ne pas oublier pour l’internat cas clinique salpingite Bilan IST et traitement du partenaire Prélèvement urétral et 1er jet d’urine Cyclines ou macrolide en TT minute monodose Si stérilet présent: ablation et mise en culture Les complications redoutées: GEU Stérilité tubaire Le traitement