Incontinence urinaire de l’adulte Docteur Xavier Gamé Urologie - Rangueil

Incontinence Urinaire Jusqu ’en 2003 elle était définie par l’International Continence Society comme : “ une condition dans laquelle la perte involontaire d’urine par le méat uréthral constituant un problème social ou d’hygiène et pouvant être objectivement démontrée ” Bates, J Urol 1979 Depuis : “ une plainte de toute fuite involontaire d’urine ” Abrams, Urology, 2003

Diagnostics différentiels Mictions par regorgement Fistules Urination Enurésie Ecoulements vaginaux

Epidemiologie 3 millions de femmes 500 000 sévères Incidence augmente avec l’âge 19 % avant 30 ans 46 % entre 51 et 71 ans Retentissement professionnel, social et psychique

Mécanismes physiopathologiques PV PV PU PU CONTINENCE PV<PU INCONTINENCE PV>PU

LES DIFFERENTS TYPES D’INCONTINENCE Incontinence urinaire de la femme I.U. vésicale I.U. par impériosités I.U. uréthrale I.U.E. Défaillance du mécanisme sphinctérien intrinsèque Défaillance anatomique du support uréthral Incontinence urinaire d’effort Incontinence urinaire par impériosités Incontinence urinaire mixte.

Incontinence par urgence Incontinence par hyperactivité vésicale C’est une perte d’urine liée à l’augmentation de la pression intra-vésicale.

Incontinence par urgences Contractions involontaires non inhibées du détrusor besoin préalable Le jour + ou - la nuit Le froid, l ’eau - Dysfonctionnement de la vessie -

Incontinence urinaire d’effort Circonstances de survenue Pas de besoin préalable Toux Eternuements Rires Poids Marche - Origine uréthrale -

Les mécanismes de l ’IUE La cervico-cystoptose ou hypermobilité uréthrale

Insuffisance sphinctérienne Age Ménopause Neurologique Vasculaire Traumatisme

Incontinence urinaire – Classification Incontinence urinaire d ’effort (45%) Hypermobilité cervico-urétrale Insuffisance sphinctérienne Association Incontinence par urgence mictionnelle (6%) Incontinence mixte (49%) Blaivas JG 1998, Peyrat L 2002

Facteurs de risque de l’incontinence Facteurs constitutionnels Race caucasienne Prédispositions familiales Sportives de haut niveau Age Carence Hormonale Antécédents obstétricaux Troubles digestifs Antécédents chirurgicaux

Examen clinique Objectifs: Nature des fuites Importance Circonstances de survenue Retentissement Facteurs de risque Lésions associées Mécanismes incriminés

Interrogatoire Fuite Symptômes fonctionnels associés Affirmer la fuite Circonstances de survenue (effort, besoin, jour, nuit, stimulus) Importance (protections) Evolutivité de l’incontinence Apprécier son retentissement Symptômes fonctionnels associés Pollakiurie, urgences Dysurie Brûlures mictionnelles Antécédents médico-chirurgicaux et état général Traitements personnels

Examen clinique Sur une table gynécologique Vessie remplie à 200 ml Au repos, en poussée abdominale, lors de la toux et en effort de retenue Objectiver la fuite Démasquer un prolapsus Manœuvre de Bonney mime une correction chirurgicale consistant à suspendre le col vésical Manœuvre de TVT mime une correction chirurgicale consistant à soutenir l’urèthre

Examen neurologique périnéal +/- général Examen au spéculum Recherche d’un trouble de la statique pelvienne Etude du col utérin Touchers pelviens Qualité des releveurs et de leur tonus Examen neurologique périnéal +/- général

EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1ere intention : ECBU ou bandelette Aucun autre examen n’est nécessaire d’emblée A l’issue de l’évaluation initiale et sous réserve qu’une situation « complexe »aie été éliminée, aucun examen complémentaire n’est utile à ce stade et ce que le diagnostic soit une incontinence d’effort ou une hyperactivité vésicale. Un traitement de première intention conservateur sera proposé et la patiente réévaluée au décours.

Examens complémentaires Calendrier mictionnel Pad-test

AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES Indications décidées au cas par cas CYSTOSCOPIE ECHOGRAPHIE CYSTOGRAPHIE Les examens complémentaires sont décidés au cas par cas en fonction de la symptomatologie.

Bilan urodynamique Inefficacité traitement 1ère intention hyperactivité vésicale Suspicion de pathologie neurologique Geste chirurgical envisagé Récidive de l’incontinence après traitement chirurgical L’examen urodynamique se déroule en ambulatoire et dure 30 à 45 minutes. Il est nécessaire d’avoir des urines stériles lors de l’examen. Les mesures s’effectuent par une petite sonde placée dans la vessie. Cet examen est réalisé dans le cas où les traitements de première intention n ’ont pas été efficaces

Pas de nécessité d’être à jeun Durée 30 à 45 minutes ECBU stérile Examen ambulatoire Pas de nécessité d’être à jeun Durée 30 à 45 minutes ECBU stérile Arriver avec une vessie pleine L’examen urodynamique se déroule en ambulatoire et dure 30 à 45 minutes. Il est nécessaire d’avoir des urines stériles lors de l’examen. Les mesures s’effectuent par une petite sonde placée dans la vessie. Cet examen est réalisé dans le cas où les traitements de première intention n ’ont pas été efficaces

DEBITMETRIE Vura Qura Enregistrement du Débit

CYSTOMANOMETRIE A L ’EAU 1000 ml POCHE D ’EAU STERILE Pura Pves Pabd Pdet Rectum Vessie 30° Enregistrement simultané des pressions urétrale et vésicale avec remplissage à l’eau Pompe

PROFIL DE PRESSION URETRALE Pura Sonde Retrait Appareil de retrait Déroulement de la profilométrie uréthrale

Traitement Rééducation Médicaments Chirurgie Selon le type et l’importance de l’incontinence

INCONTINENCE PAR IMPERIOSITE Traitement de 1ere intention Traitement médicamenteux anticholinergiques : agit sur le contrôle neurologique de la vessie Peu de contre indications (glaucome à angle fermé) Effets secondaires : bouche sèche, constipation, trouble des fonctions supérieures Durée initiale 3 mois Peut être associé à la rééducation périnéale La rééducation périnéale couplée au traitement anticholinergique peut être utile notamment s ’il existe une incontinence d ’effort associée à l ’instabilité vésicale. En effet la contraction active des muscles du périnée a un effet inhibiteur sur la contraction de la vessie

INCONTINENCE PAR IMPERIOSITE Traitement de 2ème intention Neuromodulation des racines sacrés postérieures Moduler le réflexe mictionnel Test Implantation définitive Cystectomie sus-trigonale + remplacement ou Cystectomie + dérivation non continente La rééducation périnéale couplée au traitement anticholinergique peut être utile notamment s ’il existe une incontinence d ’effort associée à l ’instabilité vésicale. En effet la contraction active des muscles du périnée a un effet inhibiteur sur la contraction de la vessie

Incontinence Urinaire d’Effort : traitement de première intention Rééducation périnéale 12 à 15 séances Kinésithérapie Biofeed back Electrostimulation Objectifs : Renforcement sangle musculaire périnéale Acquisition du réflexe de verrouillage périnéal à l’effort TT hormonal substitutif Le traitement de première intention de l’incontinence d’effort repose sur la prescription de rééducation périnéale. L’objectif de cette rééducation est de renforcer le soutien musculaire de l’urèthre et du col vésical. Ce renforcement passe par un travail de musculation et un travail comportemental avec l’acquisition du réflexe de verrouillage périnéal à l’effort. Chez la femme ménopausée, un traitement hormonal substitutif prescrit par voie locale ou générale permet de faciliter le travail de rééducation. Insister auprès des patientes sur la nécessité de poursuivre ce travail au décours des séances de rééducation. 50 à 70% des femmes sont nettement améliorées au décours de la rééducation. Cependant les résultats se dégradent chez la plupart d ’entres elles si absence d ’entretien…comme pour n ’importe quel travail de musculation!

Incontinence Urinaire d’Effort : traitement de deuxième intention Chirurgie Correction de l’hypermobilité uréthrale Suspension du col vésical (intervention de Burch) Soutènement sous-uréthral (bandelette sous-uréthrales, TVT) Traitement de l’insuffisance sphinctérienne: Sphincter artificiel Le traitement de première intention de l’incontinence d’effort repose sur la prescription de rééducation périnéale. L’objectif de cette rééducation est de renforcer le soutien musculaire de l’urèthre et du col vésical. Ce renforcement passe par un travail de musculation et un travail comportemental avec l’acquisition du réflexe de verrouillage périnéal à l’effort. Chez la femme ménopausée, un traitement hormonal substitutif prescrit par voie locale ou générale permet de faciliter le travail de rééducation. Insister auprès des patientes sur la nécessité de poursuivre ce travail au décours des séances de rééducation. 50 à 70% des femmes sont nettement améliorées au décours de la rééducation. Cependant les résultats se dégradent chez la plupart d ’entres elles si absence d ’entretien…comme pour n ’importe quel travail de musculation!

Technique TVT Soutènement de l’urèthre moyen par une bandelette synthétique Intervention réalisée par voie endovaginale L’intervention TVT(Tension-free Vaginal Tape) proposée depuis 1995 a pour objectif de refaire un hamac sous uréthral en interposant sous le canal de l’urèthre une bandelette de tissu synthétique

Intra-Vaginal Slingplasty (IVS®, Tyco) Ulmsten UI Petros PE 1995 Technique princeps: efficacité 78% à 16 mois (n=38) Polypropylène micropores multifilament (Mersilène®) Cure cystocèle, rectocèle (IVS postérieur)

Bandelette trans-obturatrice (Uratape®, Obtape®, Porges-Mentor) Polypropylène micropores multifilament, non tissée Avantages Restitue hamac sous-urétral Préserve espace de Retzius Evite pédicule obturateur  complications Delorme E 2001, Delmas V 2002 Efficacité Delorme E 2003 84,4% à 12 mois (3-23) (N=32) 1 rétention, 1 érosion vaginale, obstruction 18,75%

Sphincter artificiel Dire que dans les situations les plus complexes d ’incontinence d ’effort l ’urologue peut décider d ’implanter un sphincter artificiel ou dans les cas complexes d ’instabilité vésicale un neuromodulateur. Insister pour dire que l ’urologue est le seul spécialiste qui a la maîtrise de l ’ensemble des techniques

IU d’effort Ballons péri-uréthraux ACT system (adjustable continence therapy) Femme Homme

Duloxétine Inhibiteur de la recapture de la sérotonine Phase III Rééducation « chimique » du sphincter strié En 2ème intention après rééducation périnéo-sphinctérienne ?