MALADIE D’ALZHEIMER 10/05/11 Dr Patricia Rosetti Neurologie CNDG 11 mai 2011

EPIDEMIOLOGIE : MONDIALE 10/05/11 EPIDEMIOLOGIE : MONDIALE 2010 : 35 millions déments (dont 60% MA)‏ 2050 : 115 millions sera atteint

EPIDEMIOLOGIE : BELGIQUE 10/05/11 EPIDEMIOLOGIE : BELGIQUE Qualidem (Ulg - KUL)‏ 2001 : 161.000 (1,73 millions de > 65 ans)‏ 2010 : 172.000 (85.000 Alzheimer)‏ 2030 : 251.000 2050 : 325.000 20.000 nouveaux cas MA par an en Belgique. Ratio homme-femme : 1/2

EPIDEMIOLOGIE : BELGIQUE 10/05/11 EPIDEMIOLOGIE : BELGIQUE 32 16 % 8 4 2 0,2 1 AGE 4

COÛT : MONDIAL 2010 > 1% du PIB mondial 10/05/11 COÛT : MONDIAL 2010 > 1% du PIB mondial 604 milliards de dollars US.

COÛT : BELGIQUE Sujet âgé vivant à domicile : 10/05/11 COÛT : BELGIQUE Sujet âgé vivant à domicile : 3.740 Euros/an Patient atteint de démence vivant à domicile: Forme « légère » 8.676 Euros/an Forme « modérée » à sévère » 14.229 Euros/an Forme « grave » 16.658 Euros/an Source : IBES

COUT Très variables ! Situation socio-économique Education 10/05/11 COUT Très variables ! Situation socio-économique Education Prise en charge Perception de la maladie Incontinence Escarres Source : IBES

CONSEQUENCES SOCIALES 10/05/11 CONSEQUENCES SOCIALES 85.000 malades 250.000 personnes 70% prise en charge familiale Mortalité des aidants > de 63% par rapport à une population de même âge ne s'occupant pas d'un malade !! Importance de l'aide aux aidants

10/05/11 MEMOIRE Enregistrement Stockage INFORMATION Restitution

MEMOIRE COURT TERME Mémoire de travail LONG TERME Mémoire épisodique 10/05/11 MEMOIRE COURT TERME Mémoire de travail LONG TERME Mémoire épisodique Mémoire sémantique Mémoire procédurale

MEMOIRE DE TRAVAIL Mémoire à court terme 10/05/11 MEMOIRE DE TRAVAIL Mémoire à court terme Maintien temporaire durant la réalisation d’une tâche Ex : retenir un numéro de téléphone

MÉMOIRE ÉPISODIQUE Mémoire à long terme - autobiographique 10/05/11 MÉMOIRE ÉPISODIQUE Mémoire à long terme - autobiographique Enregistrement d’information dans un contexte temporel et spatial défini. Capacité de voyager mentalement dans le temps Ex : repas manger la veille

MEMOIRE SEMANTIQUE Memoire à long terme 10/05/11 MEMOIRE SEMANTIQUE Memoire à long terme la mémoire des mots, des concepts, des connaissances générales sur le monde Ex : sans se souvenir où et quand savoir que "Paris" est la capitale de la France

MEMOIRE PROCEDURALE Mémoire à long terme La mémoire des actions 10/05/11 MEMOIRE PROCEDURALE Mémoire à long terme La mémoire des actions savoir-faire. réalisation d'opérations complexes ( motrices )‏ Ex :conduire une voiture, faire du vélo

DEFINITION DE LA DEMENCE 10/05/11 Apparition de déficits cognitifs multiples 1. Altération de la mémoire 2. Une au moins des perturbations suivantes Aphasie Apraxie Agnosie Perturbation des fonctions exécutives DSM IV

DEFINITION DE LA DEMENCE 10/05/11 DEFINITION DE LA DEMENCE Dysfonctionnement dans la vie sociale et quotidienne Apparition progressive - Déclin progressif Pas d’autres causes

DEFINITION DE LA MALADIE D’ALZHEIMER 10/05/11 DEFINITION DE LA MALADIE D’ALZHEIMER Maladie neurodégénérative qui détruit progressivement et de façon irréversible l’ensemble des fonctions intellectuelles

LESIONS CEREBRALES Plaques amyloïdes 10/05/11 LESIONS CEREBRALES Plaques amyloïdes Neurones en dégénérescence neurofibrillaire

AMYLOIDOGENESE Substance grise Amyloid Protein Precursor (APP)‏ 10/05/11 AMYLOIDOGENESE Substance grise Amyloid Protein Precursor (APP)‏ Ubiquitaire Rôle pas très bien connu Métabolisé par enzymes sécrétases

APP Dépôts Voie non-amyloïdogénique Voie amyloïdogénique Normal 10/05/11 APP β-sécrétase Voie non-amyloïdogénique Voie amyloïdogénique α-sécrétase γ-sécrétase γ-sécrétase Dépôts Normal Formation d’Aβ amyloïde

DEGENERESCENCE NEURO-FIBRILLAIRE 10/05/11 DEGENERESCENCE NEURO-FIBRILLAIRE Protéïne TAU Stabilisation microtubules Phosphorylation anormale Protéïne P-TAU Dégénérescence neurofibrillaire

NEUROTRANSMETTEURS Tous les systèmes de neurotransmetteurs atteints 10/05/11 NEUROTRANSMETTEURS Tous les systèmes de neurotransmetteurs atteints Système cholinergique surtout Système glutamatergique Dopamine NA

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SYSTEME CHOLINERGIQUE 10/05/11 SYSTEME CHOLINERGIQUE

10/05/11 GLUTAMATE

STADES Pré-démentiel Léger Moderé Sévère Terminal Troubles mnésiques 10/05/11 STADES Pré-démentiel Léger Troubles mnésiques DD : dépression Moderé 2 à 6 ans Perte autonomie 8-12 ANS Sévère 2 à 4 ans Chutes Maintien à domicile difficile Terminal 2 ans Grabataire – décès

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STADE PREDEMENTIEL 8 – 12 ans (avant état de démence)‏ 10/05/11 STADE PREDEMENTIEL 8 – 12 ans (avant état de démence)‏ Dépôts amyloïdes présents plusieurs dizaines d’années avant

MEMOIRE Fonction la plus élaborée 10/05/11 MEMOIRE Fonction la plus élaborée Toutes les parties du cerveau impliquées Toujours prendre en compte une plainte de mémoire

TROUBLES de la MEMOIRE Premier symptôme Évolution prévisible 10/05/11 TROUBLES de la MEMOIRE Premier symptôme Évolution prévisible 1. M. Episodique 2. M. de Travail 3. M. Sémantique 4. M. Procédurale

ATTEINTES NEUROPSYCHOLOGIQUES 10/05/11 ATTEINTES NEUROPSYCHOLOGIQUES Troubles du langage (oral et écrit)‏ Apraxie Agnosie Troubles psychiques – comportement

ATTEINTES NEUROLOGIQUES 10/05/11 ATTEINTES NEUROLOGIQUES Troubles de la marche Signes extra-pyramidaux Myoclonies Epilepsie

SIGNES PRECOCES Entourage ! Oublis répétés des faits récents 10/05/11 SIGNES PRECOCES Entourage ! Oublis répétés des faits récents Souvenirs appauvris Désorientation temporelle Tendance à répéter Réduction activité, repli sur soi,…

DIX SIGNES AVANT-COUREURS 10/05/11 DIX SIGNES AVANT-COUREURS 1. Perte de la mémoire récente 2. Difficultés à effectuer les gestes de la vie quotidienne 3. Problèmes de langage 4. Désorientation dans le temps et dans l’espace 5. Erreurs de jugement 6. Perte des raisonnements abstraits 7. Oublis et pertes d’objets 8. Changements d’humeur et de comportement 9. Modification du caractère et de la personnalité 10. Passivité et perte d’autonomie American Alzheimer Association

CLINIQUE Pas de plainte spontanée Trouble mémoire > 6 mois 10/05/11 CLINIQUE Pas de plainte spontanée Trouble mémoire > 6 mois Difficulté pour trouver le mot exact Difficulté de reconnaissance Anxièté – dépression Abandon progressif des activités de loisir Troubles du comportement

10/05/11 SYMPTOMATOLOGIE

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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 10/05/11 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Démences dégénératives Démence fronto-temporale Maladie à corps de Léwy Maladie de Parkinson Dégénérescence cortico-basale Maladie de Huntington Démence vasculaire Causes infectieuses HIV Syphilis Creutzfeld Jacob

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 10/05/11 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Causes potentiellement réversible Hypothyroïdie Déficit B12 – folates Hématome sous-dural Hydrocéphalie Tumeur Pseudo-démence Dépression Benzodiazépines … Déclin normal !

VIEILLISSEMENT COGNITIF NORMAL 10/05/11 VIEILLISSEMENT COGNITIF NORMAL Difficulté à se concentrer en cas de distraction Difficulté à faire plusieurs tâches à la fois Difficultés à se souvenirs du nom de personnes connues Troubles de la mémoire spatiale Ralentissement du temps de réaction

MEMOIRE ET VIEILLISSEMENT 10/05/11 MEMOIRE ET VIEILLISSEMENT 70% > 70 ans : plainte de mémoire 60 % normaux 20 % Anxieux 20% malades MA Plainte = facteur de risque !!!

Maladie d ’Alzheimer (60 %) 10/05/11 Fronto- temporale Vasculaires Corps de Lewy Infectieuses Maladie d ’Alzheimer (60 %) Parkinson « Réversibles »  Huntington Pseudo - démences ...

FACTEURS DE RISQUES AGE Sexe Antécédent de Trauma crânien Dépression 10/05/11 FACTEURS DE RISQUES AGE Sexe Antécédent de Trauma crânien Dépression Composition de l’eau de boisson Degré d’éducation HTA - hypercholestérolémie Antécédents familiaux

10/05/11 GENETIQUE Facteurs de risque Maladie d'Alzheimer héréditaire

Gêne APO E4 Variants : E2, E3, E4 (Chromosome 19)‏ Allèle E4 : 10/05/11 Gêne APO E4 Variants : E2, E3, E4 (Chromosome 19)‏ Allèle E4 : 15 % population générale, 35-40% chez malade (Alzheimer) Porteur E4 : risque x2 ou x3 Porteur E4 + E3 : risque x12 x15 E2 : rôle protecteur

MALADIE D'ALZHEIMER HÉRÉDITAIRE 10/05/11 MALADIE D'ALZHEIMER HÉRÉDITAIRE Maladies autosomiques dominantes Pénétrance complète avant 60 ans Gènes identifiés APP (Chromosome 21) plus fréquent PS1 (chromosome 14)‏ PS2 (Chromosome 1)‏

BIO-MARQUEURS Sang : - LCR : Imagerie : Génétique Tau P-tau Aβ42 10/05/11 BIO-MARQUEURS Sang : - LCR : Tau P-tau Aβ42 Rapport : tau / Aβ Imagerie : IRM PET SPECT Génétique

10/05/11 IRM

10/05/11 PET

10/05/11 SPECT

CORRELATIONS Biomarqueurs Atrophie LCR Présence de plaques 10/05/11 CORRELATIONS Biomarqueurs Atrophie LCR Présence de plaques IRM Tests neuropsycologiques Tests neuropsycologiques IRM

AVENIR IRM / SPECT / PET Machines hybrides Bio-marqueurs du LCR 10/05/11 AVENIR IRM / SPECT / PET Machines hybrides Bio-marqueurs du LCR Bio-marqueurs sang ??? Tractographie??

FACTEURS PROTECTEURS ? Peu de certitudes.... Haut niveau éducation 10/05/11 FACTEURS PROTECTEURS ? Peu de certitudes.... Haut niveau éducation Mode de vie, activités Consommation modérée alcool Traitements hormonaux ménopause Traitements anti-inflammatoires Antioxydants

10/05/11 TRAITEMENT Quand prescrire ? Quand arrêter ? Quand associer ?

QUAND PRESCRIRE ? Maladie non traitée Anticholinestérasiques 10/05/11 QUAND PRESCRIRE ? Maladie non traitée MMS de 2 à 4 / an Anticholinestérasiques MMS de 1,8 / an

TRAITEMENTS Médicamenteux Stimulants de la cognition 10/05/11 Médicamenteux Stimulants de la cognition les inhiteurs de l’acétylcholinestérase les antagonistes du récepteur glutamatergique NMDA.  
 Traiter dépression Traiter troubles du comportement Non médicamenteux Rééducation cognitive traiter les aidants

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX 10/05/11 TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX Anti-cholinestérasiques 1990 Tacrine -> abandonnée (toxicité hépatique)‏ 1997 Donézepil (Aricept© ) 1998 Rivastigmine (Exelon© )‏ 2000 Galantamine (Réminyl© )‏ Anti-glutamate (récepteurs NMDA)‏ 2003 (1968) Mémantine (Ebixa© )‏

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Contre-indications Inhibiteurs de l'AcCholinestérase Mémantine 10/05/11 Contre-indications Inhibiteurs de l'AcCholinestérase Insuffisance hépatique sévère (rivastigmine, galantamine)‏ Insuffisance rénale sévère (galantamine)‏ Effet cholinomimétique ! Maladie du sinus – trouble conduction Ulcus Asthme – BPCO Rétention urinaire Mémantine Amantadine Dextrométhorphane Epileptique

EFFETS INDÉSIRABLES DES INHIBITEURS DE L'ACCHOLINESTÉRASE 10/05/11 EFFETS INDÉSIRABLES DES INHIBITEURS DE L'ACCHOLINESTÉRASE Nausées Vomissements titration Diarrhées Syncope - Bradycardie Asthénie – perte de poids (Insomnie - Confusion)‏

EFFETS INDÉSIRABLES DE LA MÉMANTINE 10/05/11 EFFETS INDÉSIRABLES DE LA MÉMANTINE Hallucinations Confusion Vertiges

AUTRES TRAITEMENTS Neuroleptiques Anticholinergique ! Anti-dépresseurs 10/05/11 AUTRES TRAITEMENTS Neuroleptiques Anticholinergique ! Anti-dépresseurs Miansérine SSRI Benzodiazépines Anti-histaminiques

10/05/11 EN PRATIQUE Détection précoce Plaintes => AGIR !!

CLINIQUE Famille – amis Pas de réponse directe Minimalise ses erreurs 10/05/11 CLINIQUE Famille – amis Pas de réponse directe Minimalise ses erreurs Hésitation dans le langage parlé Anxièté face aux performances

ANAMNESE DIRIGEE Perte d’objets Oublie le nom de personne connue 10/05/11 ANAMNESE DIRIGEE Perte d’objets Oublie le nom de personne connue Difficultés d’orientation Abandon des activités de loisirs Difficulté pour trouver mot exact Difficutés pour gérer finances Utilisation difficile des transports en commun

HETEROANAMNESE Changement de comportement? Répétitions? Oublis? 10/05/11 HETEROANAMNESE Changement de comportement? Répétitions? Oublis? Qui fait les courses? Qui paye les factures? ....

TESTS MMS 5 mots de Dubois Musée Limonade Sauterelle Passoire Camion 10/05/11 TESTS MMS 5 mots de Dubois Musée Limonade Sauterelle Passoire Camion Evaluation neuropsychologique Acceptation !

BILAN NEUROPSYCHOLOGIQUE 10/05/11 BILAN NEUROPSYCHOLOGIQUE Remboursé par l'INAMI (moniteur 01 avril 2011)‏ mieux diagnostiquer dans la phase plus précoce

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