DIABETE INSULINOPRIVE DE L’ENFANT MODALITES DE PRISE EN CHARGE A L’EXCLUSION DU COMA ACIDO CETOSIQUE ET DU DIABETE NEONATAL M.GUILLOT-V.RIBAULT 61emes Journées de l’Association de Pharmacie Hospitalière de l’Ouest Bagnoles de l’Orne-19 et 20 octobre 2006.

LE DIABETE DE L’ENFANT LE DIABETE INSULINO PRIVE DE L’ENFANT A UNE INCIDENCE ACCRUE DEPUIS 10 ANS. LES HYP0THESES AVANCEES POUR EXPLIQUER CETTE AUGMENTATION SONT MULTIPLES ET NON PROUVEES ( INFECTIONS VIRALES , IMMUNOGENES ALIMENTAIRES , VACCINS ).

INCIDENCE ANNUELLE Le diabète insulinodépendant touche 1 enfant de moins de 15 ANS sur 1000. L’augmentation de l’incidence est nette depuis les années 1990, et cette augmentation a été plus forte chez les jeunes enfants. Chez les enfants de 0 à 4 ans ( 1988-1997) , elle est passée de 4,2 à 7,5 / 100.000 enfants et par an, soit une augmentation de 80%.

SPECIFITES PEDIATRIQUES I Variabilité des glycémies , fréquence accrue d’hypoglycémies sévères et de pics d’hyperglycémie secondaires aux fluctuations de la résorption de l’insuline et de l’appétit de l’enfant. Administration par voie sous cutanée parfois difficile : non compréhension des injections , peur parentale. Irrégularité de l’appétit responsable de variations glycémiques. Refus alimentaire , après l’injection , source d’angoisse chez les parents.

SPECIFITES PEDIATRIQUES II Classification Insulinothérapie conventionnelle Insulinothérapie intensive Éducation thérapeutique

CLASSIFICATION DIABETES INSULINOPRIVE

DIABETES INSULINOPRIVE FACTEURS GENETIQUES : HLA DR3,DR4 , DQA1 O301 , DQA1 0501 , DQB1 0201,DQB1 0302. ENVIRONNEMENT : VIRUS(COXSACKIE B ,RUBEOLE) DIETE(LAIT DE VACHE,CARENCE VIT D) , TOXINES(IMMUNISATIONS?) GRADIENT NORD-SUD FREQUENCE DE SURVENUE EN AUGMENTATION: + 4% DE 1998 à 1997.

AUTO-IMMUNITE ET DIABETE AUTO AC ANTI-ILOTS DE LANGHERANS AUTO AC ANTI GLUTAMIQUE ACIDE DECARBOXYLASE (GAD) AUTO AC ANTITYROSINE PHOSPHATASE TRANSMEMBRANAIRE AUTO AC ANTI INSULINE (IAA).

RISQUE ABSOLUE DE SURVENUE CHEZ LES APPARENTES Susceptibilité génétique Globale : 0.3% . Apparentés : 2 à 50%. Jumeaux monozygotes : 30% à 50%. Jumeaux dizygotes : 6% à 10%. Fratrie : 5%. Descendance : père atteint 7% , mère atteinte 2%. Famille : 3%.

DIABETES INSULINOPRIVE (SUITE) DIABETES INSULINOPRIVE : Diabète de type1(98%) : 1a (auto-immun , groupes HLA , autres maladies auto-immunes associée) et 1b ( non auto-immun, étiologie inconnue).). Diabète monogénique juvénile ( MODY): Autosomique dominant , début avt 25 ans , défaillance progressive des cellules Bêta, 6 mutations portant sur gêne contrôlant développement , fonction de la cellule Bêta. Diabète mitochondrial : cytopathies mitochondriales , st associé a surdité bilatérale , mutation A3243G du DNA-tRNA ribosomial..

CLASSIFICATION DIABETES INSULINORESISTANT Diabète lipoatrophique : 0 tissu graisseux sous cutané , hypertriglyceridemie ( mutations des récepteurs de l’insuline). Syndrome métabolique : obésité , dyslipidemie , HTA , état pro inflammatoire. Syndrome des ovaires poly kystiques : hyperandrogenie , anovulation .

CLASSIFICATION DIABETES INSULINORESISTANT ET INSULINOPRIVE Diabète de type 2 Diabète de la mucoviscidose DIABETES NEONATAUX Transitoire (18 mois) , double dose de matériel génique sur le chr 6q24 , normalement exprimé uniquement de la copie paternel. Permanent : mutation du gène KCNJ11 , aboutissant a un dysfonctionnement des canaux K+ , ATP dépendant des cellules Beta.

PRINCIPES DE L’INSULINOTHERAPIE

L’insulinosécrétion physiologique

SCHEMA RECAPITULATIF DES PRINCIPALES INSULINES UTILISEES INSULINES RAPIDES INSULINES ANALOGUES RAPIDES INSULINES INTERMEDIAIRES INSULINES ANALOGUES LENTES

CINETIQUE DES INSULINES ET SITE D’INJECTION La cinétique des insulines varie avec le point d’injection : fesse , cuisse , bras. La cinétique des insulines varie avec : l’exercice physique , la température corporelle , l’état cutané ( lipoatrophies).

LES MOYENS D’ADMINISTRATION ET DE SURVEILLANCE Stylos injecteurs adaptés a l’enfant : diamètre des aiguilles++ Glucomètres et logiciels.

Accu-Chek Multiclix

SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE I/ SCHEMAS CONVENTIONNELS II/ SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE INTENSIFIEE: BASAL BOLUS INSULINOTHERAPIE FONCTIONELLE INSULINOTHERAPIE A LA POMPE.

DIABETE TRAITEMENT INSULINOTHERAPIE CONVENTIONELLE INJECTION DU MATIN : 2/3DOSE TOTALE : 1/3 RAPIDE, 2/3 INTERMEDIAIRE (ACTRAPID , INSULATARD ). INJECTION DU SOIR : (2/3 RAPIDE , 1/3 INTERMEDIAIRE(ACTRAPID, INSULATARD). DOSES:1 à 2 U/KG /24 H

SCHEMAS D’INSULINIOTHERAPIE INTENSIVE SCHEMA INSULINE LENTE + BASAL BOLUS. INSULINOTHERAPIE FONCTIONELLE. INSULINOTHERAPIE A LA POMPE

Insulinothérapie conventionnelle et traitement intensif par multi-injjections

SCHEMA PRATIQUE BASAL BOLUS + ANALOGUE LENTE INJECTION DU SOIR: LANTHUS ( 35% à 40% DOSE TOTALE DE 1 U/KG). INJECTION DU PETIT DEJEUNER : HUMALOG ou NOVORAPID ( 20% DOSE TOTALE DE 1U/KG). INJECTION DU DEJEUNER : HUMALOG OU NOVORAPID ( 20 % A 25% DOSE TOTALE DE 1U/KG) INJECTION DU DINER : HUMALOG ( 20% DOSE TOTALE DE 1 U/KG) . AMM DES ANALOGUES LENTS : PLUS DE 6 ANS.

INSULINOTHERAPIE FONCTIONNELLE Le but est d’adapter la dose d’insuline aux charges glucidiques et dans une moindre mesure lipidiques et protidiques des repas; .Ceci suppose des connaissances diététiques précises. .Ceci suppose une bonne connaissance des différents types d’insuline utilisables.

DIFFERENTS TYPES D’INSULINE .L’insuline pour vivre , appréciée par l’épreuve de jeune = Lantus. ou Levemir (0,5-0,7 U/KG). .L’insuline pour manger = Humalog ou Apidra ou Novorapid.,fonction des glucides ingérés. .L’insuline pour soigner = Humalog ou Apidra ou Novorapid : rajouts par rapport aux doses fixes..

INSULINE POUR VIVRE .INSULINE POUR VIVRE = une injection par jour de LANTUS ou une à 2 injections par jour de LEVEMIR (0,3 à 0,4 U/KG). APPRECIEE PAR L’EPREUVE DE JEUNE. EQUILIBRE REFLETE PAR GLYCEMIE DU MATIN.

INSULINE POUR MANGER DOSES D’HUMALOG ADAPTEES A LA CHARGE GLUCIDIQUE DES REPAS : HUMALOG : 0.5 –2 U par 15 G de glucides. ADAPTATATION SUR GLYCEMIES POST PRANDIALES (2H). 1 u d’HUMALOG supplementairefait baisser la glycémie de 0.50 g/l.

INSULINE ET LIPIDES ET PROTIDES .Lipides : Hypertriglyceridemie facteur de resistance à l’insuline; 1 U d’Humalog/ 40 Gr de lipides. Protides : Neoglucogenese , 1 à 4 U d’Humalog / 100 à 150 Gr de Protides.

INSULINE POUR SOIGNER: ADAPTATION DES DOSES .Une U d’Humalog fait baisser la glycémie de 0,30 à 0,40 Gr/l. .15 Gr de sucre font remonter la glycémie de 0,50 Gr/l. .Une pierre de sucre = 5 Gr de sucre. On établit des grilles de rajout.

CONTRÔLE DES GLYCEMIES .Toujours 3 à 4 Heures après les doses de Humalog , jamais avant. .Si glycémie avant repas inférieure à 1,50 , faire ½ dose prévue puis ½ dose à la fin du repas.

INSULINE ET CONTEXTES Régime , rôle essentiel , écarts alimentaires , éducation thérapeutique. Chaleur : résorption exagérée d’Humalog Effort : intense bref hyper puis hypo , lent hypo précoce et durable.

DIETETIQUE ET DIABETE DE L’ENFANT Alimentation variée et équilibrée fonction de: . Age . Schéma d’insulinothérapie Courbe pondérale.

APPORTS CALORIQUES 2 ans : 1000 Kcal 5 ans 1500 Kcal

REPARTITION ALIMENTAIRE CHO : 55% PROTIDES : 15% LIPIDES : 30%.

NOMBRE DE REPAS 2 INJECTIONS : 3 REPAS ET UNE COLLATION MULTI INJECTIONS : 3-4 repas. POMPE.

INSULINOTHERAPIE A LA POMPE

INDICATIONS PEDIATRIQUES D’EMBLEE : DIABETE NEO-NATAL , DID AVANT 1 AN. SECONDAIRES : INSTABILITE GLYCEMIQUE SS TT CONVENTIONNEL ( AU MOINS 3 INJECTIONS) , GRD ENFANT , ADOLESCENT.

INDICATIONS PRIVILEGIEES PETIT ENFANT : LE DID DE L’ENFANT DE MOINS DE 5 ANS , EN AUGMENTATION. DIABETE INSTABLE . HYPOGLYCEMIS SEVERES ET FREQUENTES : RETENTISSEMENT CEREBRAL , PAS DE SIGNES D’ALERTE DES HYPOGLYCEMIS CHEZ L’ENFANT. HYPOGLYCEMIES : DANS 2/3 DES CAS CHEZ L’ENFANT DE MOINS DE 5 ANS ET CHEZ LUI , 50% SONT LA NUIT.

LE PETIT ENFANT EST VRAIMENT UNE INDICATION A BIEN CIBLER .IMPRECISION DES PETITES DOSES IMPREVISIBILITE DES COMPORTEMENTS DE L’ENFANT ENTOURAGE LA POMPE EST UN TRAITEMENT PLUS PHYSIOLOGIQUE QUI PERMET UNE ADEQUATION AUX FAIBLES BESOINS EN INSULINE LA NUIT , QUI ASSURE UNE STABILITE GLYCEMIQUE , QUI OBLIGE A 1 SEULE PIQURE/3 JRS.

L’ADOLESCENT EST UNE DEUXIEME INDICATION PRIVILEGIEE DIABETE INSTABLE PHENOMENE DE L’AUBE ( 4 à 9H). MEILLEUR EQUILIBRE GLYCEMIQUE FLEXIBILITE DES HORAIRES -------------MAIS----------------- MOTIVATION A SE TRAITER IMAGE CORPORELLE.

INSULINOTHERAPIE A LA POMPE-CONTRE INDICATIONS NON FIABILITE ? INSECURITE AUTO SURVEILLANCE INSUFFISANTE GLYCEMIQUE ET CETONEMIQUE. SUIVI MEDICAL INSUFFISANT. NEGLIGENCE DU PATIENT. PROBLEMES PSYCHIATRIQUES. MAUVAISE ACCEPTATION DE LA POMPE. NECESSITE D’ETRE PROCHE D’UNE STRUCTURE HOSPITALIERE.

diabéte de type 1 chez l’enfant: Chez le NN, le nourisson et le très jeune enfant: le traitement par pompe d’emblée est le meilleur moyen de délivrer les faibles doses d’insuline et d’adapter le traitement à l’alimentation. Chez le jeune enfant (<7ans): - indication en deuxième intention après échec du traitement conventionnel bien conduit devant : instabilité glycémique et/ou hypoglycémie sévère. Chez le grand enfant et l’adolescent: - les indications sont les même que chez l’adulte : nécessité d’optimiser le contrôle glycémique malgré un traitement intensifié bien conduit.

L’indication de la pompe à insuline implique une série de prérequis Maîtrise de la diététique. Pratique d’une autosurveillance glycémique régulière. Accés à une équipe médicale et paramédicale ayant l’expérience nécessaire de l’insulinothérapie ambulatoire par pompe: Motivation du patient. - validation de l’indication - hospitalisation pour initiation de la pompe - structure d’éducation spécifique - validation du renouvellement annuel Possibilité de prise en charge des coûts de la pompe. Absence de contre-indication absolue.

La prévention des aléas de la pompe à insuline doit être assurée par : 4 glycémies par jour ou plus. Changement du cathéter tous les 2 à 3 jours. Contrôle des apports caloriques.

L’intérêt médical du traitement par pompe à insuline Maîtrise stricte de la glycémie : des complications: - de 76 % du risque de rétinopathie - de 39 % de la survenue d’une microalbuminurie - de 60 % des neuropathies cliniques. Résultats métaboliques plus stables: - HbA1C - hypoglycémies sévères - acidocétoses. Flexibilité dans la vie de tous les jours : - repas à l’heure souhaitée, rythme de vie très souple - plus de multi-injections.

Débits de base et bolus repas La pompe à insuline n’est pas un pancréas artificiel

MODALITES PRATIQUES LES DEBITS DE BASE : 0,2 U/H la nuit , 0,4U/H le jour. BOLUS : 0,1 à 0,2U/KG. PIQUER 1 FOIS/ 3 JRS.

L’Accu-Chek Spirit

Schéma général d’un cathéter

Les Cathéters Canule Téflon Insertion à 90° Insertion 30 à 45°

Les Cathéters à Aiguille Sans système de déconnexion Avec système de déconnexion

EDUCATION THERAPEUTIQUE HOSPITALISATION EN PEDIATRIE EDUCATION DES 2 PARENTS ET ENTOURAGE SUIVI TELEPHONIQUE SUIVI EN CONSULTATION MULTIDISCIPLINAIRE.

SPECIFITES DANS L’EDUCATION LES 2 PARENTS NOURRICE OU GRANDS-PARENTS CHOIX DU MATERIEL (STYLO D’INSERTION). PROTOCOLES DE SUBSTITUTION PAR ANALOGUES SI BOUCHAGE OU DESINSERTION ( ATTENTION AUX BULLES).

CADRE OPERATIONNEL TIPS 2000 10 JANVIER 2006 COMPLETANT JO DU 16/11/2000. CENTRES INITIATEURS ET DE RELAIS TRAVAIL EN RESEAU ROLE DES PRESTATAIRES CAHIER DES CHARGES ACQUISITION D4EXPERIENCE.

CONCLUSIONS-I- LES ETIOLOGIES SONT DOMINEES PAR LE DIABETE AUTO-IMMUN MAIS IL FAUT FAIRE UNE PLACE A DES ETIOLOGIES PARTICULIERSES ET EXCEPTIONELLES : MODY , CYTOPATHIES MITOCHONDRIALES. L’INCIDENCE DU DID DE L’ENFANT EN EUROPE EST EN AUGMENTATION

CONCLUSIONS-II- LES SPECIFITES DU DID EN PEDIATRIE SE SITUENT AU NIVEAU DE : AGE : PETITES DOSES , SENSIBILITE AUX HYPOGLYCEMIES , INSTABILITE GLYCEMIQUE++++ , ROLE PRIMORDIAL DE L’EDUCATION DES PARENTS.

CONCLUSIONS-III- LE SCHEMA BASAL BOLUS + ANALOGUE TEND A REMPLACER LES SHEMAS D’INSULINOTHERAPIE CONVENTIONELLE A 2 INJECTIONS. L’INSULINOTHERAPIE A LA POMPE A TOUTS SES INDICATIONS CHEZ Le PETIT ENFANT ET L’ADOLESCENT.

CONCLUSIONS-IV- LE TRAVAIL EN RESEAU L’EDUCATION THERAPEUTIQUE LA DIETETIQUE SONT INDISPENSABLES A LA PRISEEN CHARGE HARLONIEUSE DU DID DE L’ENFANT.