Chirurgie endocrienne en ORL Jean-Pierre Cristofari Service ORL et chirurgie cervico-faciale CHU Bichat - Claude Bernard

Rappels anatomiques Thyroïde : - 2 lobes - 1 isthme - plaquée sur la trachée Vue antérieure

Rappels anatomiques En rapport en arrière avec : - glandes parathyroïdes : ‣ au nombre de 4 ‣ contrôlent le métabolisme du calcium - nerfs récurrents : ‣ un de chaque côté ‣ contrôlent la mobilité des cordes vocales Vue postérieure

Chirurgie de la glande thyroïde

Rappels physiologiques Sécrétion par la thyroïde des hormones T3 et T4. Effets multiples (coeur, intestin, cerveau, peau,...). Sécrétion sous le contrôle de la TSH produite par l’hypophyse. Rôle freinateur de la T4 sur la sécrétion de TSH (rétrocontrôle négatif).

Rappels physiologiques Hypophyse Thyroïde Organes cibles TSH T4 Rétrocontrôle négatif

Signes de dysthyroïdie Hyperthyroïdie Sensation de chaleur Excitation Tremblements Tachycardie Diarrhée T4 haute, TSH basse Hypothyroïdie Sensation de froid Asthénie Oedème Dépilation Constipation T4 basse, TSH haute

Types de thyroïdectomie Thyroïdectomie totale Lobo-isthmectomie Thyroïdectomie sub-totale Isthmectomie

Thyroïdectomie Indications Tumeurs Risque de cancer ou cancer avéré Dysthyroïdies Incontrôlables médicalement ou avec difficulté Goitre compressif

Importante formation spontanée de nodules dans la thyroïde. Très majoritairement bénins mais risque de dégénérescence. Le risque augmente avec la taille et le nombre des nodules. But de la chirurgie : - prévenir un cancer en retirant un nodule à temps avant sa dégénérescence - traiter un cancer Thyroïde et cancer

Diagnostic Clinique : - terrain (homme jeune et rayons ionisants) - palpation de la thyroïde et des aires ganglionnaires - recherche d’une paralysie des cordes vocales Echographie : taille, nombre et échostructure des nodules Cytoponction : - étude des cellules recueillies par ponction à l’aiguille fine sous échographie - orientation diagnostique (bénin ou malin)

Indications opératoires Si nodule > 30 mm (quel que soit le résultat de la cytoponction) Si nodules trop nombreux pour être surveillés par la cytoponction Si cytoponction positive ou suspecte quelle que soit la taille du nodule

On ne peut jamais être sûr à l’avance du diagnostic. 1. Lobo-isthmectomie du côté suspect ou thyroïdectomie totale si nodules suspects dans les 2 lobes. 2. Examen histologique extemporané : si négatif : stop si positif : cf plus loin N.B : on ne retire pas un nodule mais le tout le lobe qui le contient Déroulement de la chirurgie

Porté par l’examen histologique pendant l’intervention Différents types : adénocarcinomes papillaire et vésiculaire Impose : - la totalisation de la thyroïdectomie - un curage ganglionnaire récurentiel +/- jugulo- carotidien - secondairement une IRAthérapie (iode 131) Diagnostic de tumeur maligne

Causes de dysthyroïdie Maladie de Basedow : - étiologie inconnue - anticorps anti-récepteur de la TSH mimant l’action de la TSH sur la thyroïde - hyperthyroïdie - exophtalmie - traitée par anti-thyroïdiens de synthèse (Néomercazole)

Exophtalmie de la maladie de Basedow

Basedow avec goitre compressif

Causes de dysthyroïdie Thyroïdite de Hashimoto : - inflammation lymphocytaire - hypothyroïdie - traitée par supplémentation hormonale

Nodule “chaud” ou toxique : - hypersécrétion de T4 - hyperthyroïdie - extinction du reste du parenchyme thyroïdien - presque toujours bénin Causes de dysthyroïdie

Nodule “froid”Nodule “chaud”

Indications opératoires Dysthyroïdie : incontrôlable par le traitement médical bien conduit contrôlée mais importants effets secondaires du traitement accompagnée d’un goitre compressif

Préparation à l’intervention Ramener les patients en euthyroïdie Bêta-bloquants en cas de thyrotoxicose Aucun apport iodé

Tracé de voie d’abord de thyroïdectomie

Risques chirurgicaux Atteinte des nerfs récurrents Hypoparathyroïdie Hématome compressif

Atteinte des nerfs récurrents Etirement (transitoire) ou section (définitif) Effet variable : - dysphonie (corde vocale en ouverture) - dyspnée (corde vocale en fermeture) : peut devoir nécessiter une trachéotomie si atteinte bi-latérale

Corde vocale droite en fermeture

Hypoparathyroïdie Altération du fonctionnement des parathyroïdes causée par le traumatisme chirurgical Hypocalcémie causant : - paresthésies des membres et péri-buccales (fourmillements) - crise de tétanie - trouble du rythme cardiaque Uniquement possible en cas de thyroïdectomie totale (atteinte bilatérale)

Hypoparathyroïdie Toujours transitoire Traitée par une supplémentation en : - calcium IV ou per os selon la gravité - vitamine D (amélioration de l’absorption du calcium) Surveillance systématique de la calcémie pendant 3 jours après une thyroïdectomie totale

Hématome compressif Hématome de la loge de thyroïdectomie comprimant la trachée Urgence vitale Importance de la surveillance : pas de pansement masquant les reliefs du cou voir et toucher

Vivre sans thyroïde 1/4 de thyroïde produit suffisamment de T4 En cas de thyroïdectomie totale : - traitement hormonal substitutif (Lévothyrox) à vie - dose à adapter en fonction du dosage de la TSH - ne débuter le traitement qu’après être assuré de l’absence de malignité de la thyroïde

Chirurgie des glandes parathyroïdes

Physiologie Parathyroïdes ReinsOsIntestins Parathormone (PTH) Libération de calcium

Pathologies traitées par la chirurgie Adénome parathyroïdien : hypersécrétion de PTH par l’une des 4 glandes Hyperparathyroïdisme primaire : hypersécrétion par les 4 glandes

Types de chirurgie Adénome parathyroïdien : - recherche de la glande incriminée par l’imagerie : échographie, scanner, scintigraphie au MIBG - ablation du seul adénome et donc de la glande Hyperparathyroïdisme primaire : ablation de 3 glandes parathyroïdes et demies