Formation IDE 2 – 3 février 2015 La gestion des risques dans les ES Dr Patricia VEYRES PH Hygiène Formation IDE 2 – 3 février 2015

PEUT-ON SOIGNER SANS RISQUE ? LE RISQUE « ZÉRO » EXISTE-T-IL ?

Définition du risque (ANAES) « Situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs évènements dont l’occurrence* est certaine » Pour les établissements de santé : assurer la qualité des soins en toute sécurité * Circonstance non prévue

Une situation à risques

Le risque n’est pas lié à l’erreur, il est lié au contexte de la situation

Du risque à l’évènement indésirable = un événement qui n’aurait pas eu lieu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de sa survenue

L’EIG (grave) Tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement (décret n°2010-1048) caractère certain de gravité (hospitalisation ou  DS, incapacité ou risque vital) et associé à des soins

2 grandes familles d’évènements Evènements indésirables liés à des complications évitables des pathologies Observance des recommandations Évaluation et amélioration des pratiques professionnelles Parcours clinique coordonné Evènements incroyables Rares (ex : erreur de côté - 1/15000 à 1/30000) Spectaculaires et dramatiques Mais reflet d’une faiblesse sous jacente de culture de sécurité et d’organisation des établissements Repérage par EPR, … Réduction par RMM, application des check lists, ….

Historique de la gestion des risques dans les ES Années 50 - États Unis : réduire le risque de mise en cause de la responsabilité des professionnels Fin des années 80 - pays anglo-saxons : effort de réduction et de prévention des risques (identification et traitement des causes profondes des risques)

Prise de conscience récente Rapport « To Err is human » EU – 1999 « As many as 98 000 people die each year in US hospitals due to medical errors... » EI = 8ème cause de mortalité devant les accidents de voiture, les cancers du sein et le Sida

Les causes identifiées Mauvaise organisation du système de soins Eclatement du système de soins Manque de culture de coopération Complexité du système de soins Facteurs organisationnels – 85% Facteurs humains – 10% Défaillances techniques – 5%

Les conséquences aux USA 100 000 décès / an 29 milliards de dollars / an

Position du problème en France 1 EIG/semaine/30lits soit 275 000 à 395 000 EIG / an 2,6 EIG / 1000 jours EVITABLES = 95 000 à 180 000 EIG SOIT 48 % des EIG

Position du problème en France (2) EIG évitables selon la gravité EIG survenus pendant l’hospitalisation évitables 2004 EIG survenus pendant l’hospitalisation évitables 2009 Nb DI Prolongation DS 72 2.2 61 1.7 Pronostic vital 39 1 31 0.7 Incapacité 19 25 Décès* 8 0.2 0.4 ENQUETES ENEIS 2004 ET 2009 * Patients âgés et fragiles - DI : densité d’incidence

Position du problème en France (3) Causes de EIG évitables en 2009 1,7 EIG évitables pour 1000 j. d’hospi. associés à une procédure (0,9 %o pour les actes invasifs et 0,6 %o pour les interventions chirurgicales) 1,1 %o liés aux produits de santé 0,9 %o liés à une IAS

Position du problème en France (4) Défaut de soins ou soins non optimaux ? Parmi les 87 EIG évitables en 2009, 64 sont consécutifs à des soins non appropriés, à des retards ou des erreurs dans leur réalisation

Bilan SHAM 2012 - 1 Nb de réclamations Coût Causes médicales 4551 (89%) 172,8 M€ (95%) DM et produits de santé 128 (3%) 3,3 M€ (2%) Vie hospitalière 418 (8%) 6,5 M€ (3%) TOTAL 5097 182,6 M€

Causes médicales - 2

Spécialités concernées - 3 Services de chirurgie : Orthopédie – 34%; Viscérale – 11%; Neurochirurgie – 7%; Obstétrique – 12%; Gynécologie – 7%

Bilan SHAM 2013 Hausse de 9% des réclamations - 5445 dossiers; coût global de 193,1 millions d'euros en hausse de 5% par rapport à 2012. Montant moyen des condamnations prononcées à l’encontre des ES assurés par SHAM excède en 2013 les 250 000 € et serait plus élevé que les années précédentes. Au cours de cet exercice, 27 condamnations dépassent le million d’euros.

Causes latentes des EIG (ENEIS 2005) Absence de protocoles de soins Insuffisance d’échanges d’information entre les professionnels et le patient Défaut de communication interne Défaut de coordination entre les services Planification des tâches non adaptée Collaboration insuffisante entre soignants Charge de travail trop importante

Coût des EIG lié à… Une augmentation de la DS L’intensité de soins En chiffres : De 500 € (trauma. obstétricaux) à 20 000 € (bactériémie) En 2007 = 700 millions €

Rapport Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé (IRDES) 2012 EIG Effectifs  DMS Surcoûts Prise en charge Total Escarres 29927 9,40 4 192 125 M Oubli corps étranger 644 2,0 1 638 1 M Infections 4273 15 11 136 48 M Désordres physio. 26 275 8,2 10 881 286 M Embolie pulmonaire 18 938 4,9 4 219 80 M Bactériémie 8 368 21 20 872 175 M Lacération, piqûre accid. 6 887 1,2 1 892 13 M Trauma Obst. 2933 0,7 545 1,6 M

QUELS SONT LES RISQUES ? COMMENT SONT-ILS PERCUS ?

Différents types de risques Risques spécifiques : liés aux activités médicales et de soins ou risques cliniques Risques généraux : risques techniques (incendie, panne électricité), environnementaux, sociaux (absentéisme), informatiques et financiers. Gestion des risques réactive (a posteriori) et préventive (a priori)

Risques a priori et a posteriori : 2 approches complémentaires Identification a priori : analyse des événements potentiels Conception sûre de nouveaux produits Identification a posteriori : analyse des accidents et incidents avérés Apprentissage par la « panne » ou par « l’erreur » (cf. analyse de la base REX)

Comment hiérarchiser les risques (1) Selon la fréquence - Norme EN 1441 1. Fréquent (danger constant) 2. Probable (incident peut se produire au moins 1 fois) 3. Occasionnel (incident pourra se produire au moins 1 fois) 4. Rare (incident peut-être se produirait au plus 1 fois) 5. Improbable (incident pourrait se produire mais est inconnu) 6. Incroyable (invraisemblable)

Comment hiérarchiser les risques (2) Selon la gravité OMS 1. Décès 2. Incapacité permanente ou importante 3. Nécessité d ’intervention médicale ou chirurgicale 4. Réhospitalisation ou prolongation d ’hospitalisation AMDEC 1. Pas d ’incidence sur le résultat 2. Possibilité de conséquences mineures 3. Possibilité de conséquences majeures 4. Possibilité de conséquences critiques

« Dimensions » de la gestion de risques Stratégique Politique formalisée et lisible par tous, utilisation des opportunités (certification, assurances, etc..), implication de la direction, mobilisation des personnels, légitimité des intervenants, … Culturelle Compréhension partagée du sens, des objectifs et des méthodes nouvel état d’esprit : Développer une culture de la sécurité et dépasser une culture de l’erreur individuelle ou de la faute

« Dimensions » de la gestion de risques Structurelle Objectif : « primum non nocere » maîtrise de l’organisation (pilotage et coordination) et ressources dédiées Technique Démarche qualité avec ses outils et méthodes (identification des risques, analyse, hiérarchisation, plan d’actions, suivi et évaluation – adaptés, réalistes)

COTISATIONS ASSURANCES Problématique pour les ES COTISATIONS ASSURANCES Vigilances Conformité Lois et Règlements Amélioration Qualité Sécurité Soins Gestion des Plaintes GESTION INTEGREE DES RISQUES

Quelles actions ? Les staffs qualité : les enjeux

Textes Loi n°98.535 du 1er juillet 1998 Manuel de l’ANAES / HAS impose un niveau de performance élevé et reconnu Manuel de l’ANAES / HAS Versions 1999, 2005, 2010 et révisé 2011, 2014

Aspect réglementaire récent - 1 Loi 2009-879 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires Article L1413-14 modifié par l’ordonnance n°2010-177 du 23/02/2010 relatif à la déclaration obligatoire de tout EIG au directeur de l’ARS Décret n°2010-439 du 30/04/2010 et n°2010-1325 du 05/11/2010 relatifs aux nouvelles responsabilités des CME des ES publics et privés

Aspect réglementaire (2) Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé (circulaire du 18/11/2010) Arrêté du 06/04/2011 relatif au management de la qualité de prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les ES (circulaire du 14/02/2012)

Paris, le lundi 3 février 2014 - Le code de santé publique rend obligatoire la déclaration par les professionnels et établissements de santé de tout événements indésirable grave lié aux soins

Certification V2014 « Manager les risques pour prendre en charge le prochain patient avec des processus maîtrisés » « Compte qualité » : réunion dans un même document des axes prioritaires d’évaluation externe par la certification et le programme d’amélioration de la qualité et de gestion des risques d’un établissement.

Objectifs du compte qualité favoriser la simplicité et l’efficacité en évitant de multiplier les approches, les supports (autoévaluation, suivi…) faire en sorte que la politique qualité, comme les axes d’évaluation, soient lisibles et mobilisateurs pour les professionnels de santé dans les établissements.

Obligations relatives à la certification Pratiques exigibles prioritaires (PEP) Indicateurs en matière de risque

Les enjeux Humains (patients et familles, professionnels) Stratégiques (réputation de l’établissement, maintien et développement des activités à risques dans le cadre des SROS) Techniques et organisationnels, économiques et financiers, juridiques et assurantiels

Types de risques Directement associés aux soins Liés aux activités de soutien (effectifs, gestion des compétences, équipements, achats et logistique, …) Liés à la vie hospitalière et à l’environnement (sécurité des biens et des personnes)

LEVIERS La formation à la qualité et à la sécurité des soins Signalement et l’analyse des évènements indésirables

Les informations orientées « risques » Plaintes et réclamations, contentieux Signalement d’évènements indésirables Document unique risques professionnels Audits cliniques, organisationnels, de pratiques Rapports d’inspection, de contrôle et de conformité et synthèse des fiches de sécurité Auto-évaluation Études et enquêtes spécifiques Bases de données régionales et nationales Bases de données de la CRCI, des assurances

Les indicateurs Indicateurs de résultats (risque transfusionnel et risque infectieux) Indicateurs d’activité Indicateurs de structure Indicateurs de processus

Les indicateurs en 2012 - 1 Tableau de bord de IAS Tenue du dossier patient Tenue du dossier anesthésique Traçabilité de l'évaluation de la douleur Dépistage des troubles nutritionnels Délai d'envoi des courriers de fin d'hospitalisation

Les indicateurs en 2012 - 2 Evaluation du risque d’escarre Prise en charge médicamenteuse de l’infarctus du myocarde après la phase aiguë Sensibilisation aux règles hygiéno-diététiques après un infarctus du myocarde Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie.

Les indicateurs chez nos voisins Ratio normalisé de mortalité (RU, Suède, Pays bas, EU, Canada)

Un programme national pour la sécurité du patient 2013/2017 Axe 1 : information du patient, le patient co-acteur de sa sécurité Renforcer le partenariat dans la relation soignant soigné Mieux informer le patient Faciliter l’accomplissement des missions des représentants des usagers

Un programme national pour la sécurité du patient Axe 2 : améliorer la déclaration et la prise en compte des EIAS Améliorer les dispositifs de signalement et de déclaration des IAES Promouvoir la mise en œuvre d’actions correctrices au niveau local Valoriser les données et mettre en place des solutions de sécurité Intégrer la réalisation d’analyses des causes d’EIG dans les dispositifs existants d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins (DPC)

Un programme national pour la sécurité du patient Axe 3 : formation, culture de sécurité, appui Faire du retour d’expérience le socle de l’apprentissage de la sécurité S’appuyer sur la pluriprofessionalité et l’équipe pour construire une culture de sécurité Mobiliser le management sur les enjeux de sécurité Renforcer la place de la sécurité de soins dans la formation des professionnels Apporter un appui à l’ensemble des professionnels pour la conduite de leurs projets porteurs de qualité et sécurité des soins

Un programme national pour la sécurité du patient Axe 4 : innovation, recherche Développer la recherche en sécurité du patient Sécurité du patient dans les essais cliniques Identifier et traiter les risques pour la sécurité des patients et volontaires pris en charge dans les essais cliniques Renforcer la formation des investigateurs et porteurs de projets de recherche clinique Favoriser la pédagogie autour de la loi du 5 mars 2012 en direction des professionnels et des usagers

En pratique… DECLARER MAIS COMMENT DECLARER ?

FICHE 7 : MATERIOVIGILANCE Signalement d’un incident ou d’un risque d’incident En cas d’incident ou de risque d’incident, veuillez compléter la fiche d'alerte de Matériovigilance et l'adresser accompagnée du matériel incriminé placé dans un conteneur adapté 1. SERVICE : Unité de soins :  Poste : Émetteur du signalement  :  Qualité :  2. DISPOSITIF MÉDICAL IMPLIQUÉ (DM) : Nature du DM :  Modèle / type référence : N° de série ou de lot : Version logicielle  : 3. FOURNISSEUR : Nom et adresse du fournisseur :  4. FABRIQUANT: Nom et adresse du fabriquant : 

Déclarer des problèmes de matériovigilance GRAVES ou TRES FREQUENTS 5. INCIDENT : Date de survenue : Lieu : Circonstances / Description : Conséquences cliniques : Mesures conservatoires et actions entreprises : EN PRATIQUE Déclarer des problèmes de matériovigilance GRAVES ou TRES FREQUENTS Mais ne pas hésiter à surdéclarer Renvoyer le matériel à la CVSGR uniquement s’il est non souillé (si le matériel est souillé renvoyer la photocopie du numéro de lot)

FICHE DE SIGNALEMENT DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS Source du signalement : Praticien EOHH : ou Personne responsable du signalement : Nom : ……………………………Fonction : ………………………….. U.F. : ……… SITE(S) D’INFECTION 1-  Bactériémie : 3-  Infection du site opératoire   Oui  Non Porte d’entrée : _________________ (sauf cathéter : cf. ci-dessous) Intervention : _________________ Immunosuppression : Date d’intervention : __/__/__  Neutropénie < 0,5. 109/l ou  Neutropénie <1. 109/l Inf.  Superficielle  Profonde  Organe  Autre : ___________________ Reprise pour l’infection :  Oui  Non 2-  ILC : Infection liée au cathéter   - Cathéter :  Veineux Central  Implanté  Périphérique  Autre 4-  Inf. des voies respiratoires - Colonisation ou infection : basses/ pneumopathies  1- Colonisation (culture positive : numération  103/ml) Intubation au moment de la  2- ILC locale (pus et culture positive) pneumopathie et 2 jours précédents :  3- ILC générale (cult. positive et régression des signes à l’ablation)  Oui  Non  4- Bactériémie liée au cathéter (BLC) hémoculture positive dans les 48h et 1 des 3 critères suivants : 5-  Infection urinaire - culture  103/ml ou Sondage urinaire  Oui  Non - culture positive du site au même germe ou (le jour ou les 7 jours précédents) - délai différentiel de positivité des hémocultures « CVC versus veine périphérique »  2h  5- BLC possible (Absence de documentation sur cathéter) 6-  Autre Infection : _____________________ Étiquette patient ou Identité :

ORIGINE DE L’INFECTION : DIAGNOSTIC DE L’INFECTION Date : ____/____/____ Type de prélèvement positif : MICRO-ORGANISME(S) Espèce : _________________________________ Résistance : ______________________ Espèce : _________________________________ Résistance : ______________________ Espèce : _________________________________ Résistance : ______________________ ORIGINE DE L’INFECTION :  Acquise dans l’établissement  Patient ambulatoire  Importée d’un autre établissement Si importée, nom de l’établissement ou du médecin responsable hors CHU ____________________ LE PATIENT :  A-t-il été informé ? :  Oui  Non Est-il décédé ? :  Oui  Non Si oui, date : ___/___/___ (ou sa famille) SIGNALEMENT EXTERNE : Cette infection fera l’objet d’un signalement externe par l’EOHH :  Non  Oui  A évaluer

Commentaires sur l’évènement Germe responsable :  Infection  Colonisation  Ne sais pas  BMR  BHR (Bactérie hautement résistante)  Lié à l’environnement  Cas groupés Infection liée à l’utilisation d’un dispositif invasif ou procédure invasive  Oui  Non  Ne sais pas Eléments de gravité de l’infection  Oui  Non  Ne sais pas Décès associé à l’infection  Oui  Non  Ne sais pas Complications liées à l’infection  Oui  Non  Ne sais pas Co morbidité (immunodépression, âge, état nutritionnel, diabète, etc…)  Oui  Non  Ne sais pas Autre complication associée aux soins (thrombose, hémorragie, ..) Précisions :

Actions entreprises Ablation du KT  Oui  Non  Ne sais pas Ablation de la sonde urinaire  Oui  Non  Ne sais pas Traitement anti-infectieux adapté à l’antibiogramme  Oui  Non  Ne sais pas Reprise chirurgicale  Oui  Non  Ne sais pas Mise en place précautions complémentaires avec l’EOHH  Oui  Non  Ne sais pas Vérification et adaptation mesures d’hygiène avec l’EOHH Consultation d’un référent en infectiologie  Oui  Non  Ne sais pas Déclaration maladie infectieuse obligatoire Signalement matériovigilance ou autre vigilance Commentaires :_____________________

« L’infectiovigilance » Signalement interne Spontané Sollicité EOHH Signalement externe (ARS, CCLIN)

2. ANALYSER LES EIAS A. L’AUDIT CLINIQUE

L’Audit clinique : approche par comparaison Méthode d’évaluation qui permet à l’aide de critères déterminés de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins avec l’objectif de les améliorer.

Une adaptation : l’Audit clinique ciblé * L’Audit clinique ciblé = l’audit clinique avec un nombre limité de critères délais réduits de recueil et de traitement des données. mise en place immédiate d’actions d’amélioration par les responsables des unités de soins. Very quick audit : 1 critère

Audit clinique … X Fiches d’observation Critère Conforme Non conforme Chaque critère obtient un % de satisfaction  action d’amélioration Critère Conforme Non conforme N°1 x N°2 Critère Conforme Non conforme N°1 x N°2 Critère Conforme Non conforme N°1 x N°2 Critère Conforme Non conforme N°1 x N°2 …

Exemple 1 : Audit d’utilisation des antiseptiques (9 observations dans une unité) Critère Conforme Non conforme Respect de la date de péremption 8 1 Date d’ouverture notée 2 7 Respect de conservation Critères 1 et 3 : 88.9% de satisfaction Critère 2 : 22.2% de satisfaction  action d’amélioration

Cathéter périphérique 2 : asepsie / pose (147 observations)

Exemple 3 : ECBU

B. METHODES A POSTERIORI ALARM ARBRE DES CAUSES

Révolution culturelle = Notion d’erreur utile ALARM (Association of Litigation And Risk Management) Méthode d’analyse systémique d’événement indésirable, basée sur la description chronologique des faits puis sur la recherche des causes racines Adaptable à tout type d’accident médical Analyse des accidents considérés par définition comme évitables Révolution culturelle = Notion d’erreur utile

La pharmacovigilance : un exemple à éviter… Le contexte : Patient de 57 ans hospitalisé en ORL pour cancer. Passage aux STC en post op immédiat (Sonde gastrique, VVC, Redon) – état clinique stable. A J7 post op à 14h suite aux transmissions infirmières, patient pris en charge par une IDE encadrant une élève IDE 2ème année en 2ème semaine de stage dans le service (1ère semaine aux STC) A 18h un patient hospitalisé dans une chambre voisine nécessite des soins de l’IDE + PHAR.

Suite… L’élève IDE assure la surveillance du patient et décide d’administrer les traitements prescrits : SURBRONC 1 ampoule à 20h et 8h et FONZYLANE 1 cp à 20h et 8h Préparé conformément aux règles d’hygiène, le mélange est administré par la VVC. En complétant la feuille de surveillance, elle constate l’erreur d’horaire d’administration, en informe l’IDE qui identifie l’erreur d’administration

Méthode ALARM Identification de défaut de soins (DDS = acte ou situation dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue) Erreur systémique = précurseur de l’accident

ANALYSE ALARM Décès Erreurs de Système Erreurs Humaines = 4ème étape Proposition de mesures correctives Erreurs de Système = Facteurs Latents 3ème étape Identification des erreurs système Erreurs Humaines = Facteurs actifs 2ème étape Identification des défauts de soins 1ere étape Reconstitution chronologique des faits Décès

Analyse ALARM : identification des erreurs systémiques rattachées à un défaut de soins 7 dimensions d’erreurs systémiques (facteurs favorisants) DECES Patient Individu Équipe Protocoles Conditions de travail Organisation Politique

Les défaillances latentes - 1 Les défaillances individuelles : défaut de qualification du personnel, défaut de connaissances théoriques et/ou techniques, manque d’expérience, etc. Les défaillances liées à l’équipe : mauvaise composition de l’équipe, problèmes de communication, problèmes de communication ou de mésentente entre le personnel, le patient et les proches, difficultés à obtenir une aide ou un avis d’un autre membre du personnel à tout moment, etc. Les défaillances liées aux tâches à accomplir : délais dans la réception des résultats, absence de protocoles, etc.

Les défaillances latentes - 2 4. Les défaillances concernant l’environnement : problèmes de locaux ou de matériel, insuffisance de formation à utiliser des équipements, charge de travail élevée, etc. 5. Les défaillances concernant l’organisation : changement récent, responsabilités mal définies, défaut de coordination, etc. 6. Les défaillances concernant le contexte institutionnel : problème de financement, manque de ressources sanitaires, etc

QUESTIONS Quels sont les risques potentiels ? Identifier les « DDS » Rattacher ces « DDS » aux facteurs : Institutionnels Organisationnels Individuels Liés aux protocoles Liés au patient

Les risques potentiels DANS NOTRE EXEMPLE… Les risques potentiels Embolie pulmonaire Infection Identification des DDS Erreur d’administration du médicament Supervision non effective de l’élève IDE

Facteurs latents systémiques Type de facteur Facteurs latents Facteurs identifiés Lien DDS Institutionnel Stratégies contradictoires ou non adaptées Enseignements relatifs à la sonde gastrique éclatés sur 3 modules 1 Politique de gestion du personnel Elèves issus de différents IFSI 2 Organisationnel Organisation générale entre services non définie Utilisation de carnet de stage non définie Organisation générale du service non définie Médicaments préparés à l’avance sur la paillasse Définition des compétences requises Absence de document de référence pour visualiser le niveau de formation, non disponibilité de l’IDE chargée de l’encadrement

Type de facteur Facteurs latents Facteurs identifiés Lien DDS Tâches Protocoles inexistants, mauvaise qualité Fiche de prescription peu lisible et absence de guide d’utilisation du dossier de soins 2 Défaut de disponibilité de l’information (voie d’administration ne figurant pas sur la prescription) Non respect de la voie d’administration des médicaments prescrits 3 Individuel Défaut de compétences, connaissances Non intégration des cours théoriques relatifs à la sonde gastrique Manque d’expérience, adaptation au poste, pas de recherche d’aide de l’élève en cas de difficultés 1er jour de stage de l’élève aux STC, non adaptation à la situation prévue Equipe Qualité de l’encadrement Non définition des conditions de supervision si indisponibilité de l’IDE 1 Patient Etat de santé complexe, grave, urgence Patient confus Expression ou communication difficile Communication verbale impossible

Quelles mesures correctives proposer ? Au niveau organisationnel Pour l’équipe Au niveau individuel Autres..

Propositions de mesures correctives Code facteur Mesures correctives Lien DDS Organisationnel Réorganiser la préparation et l’administration des médicaments : 1 seule IDE sort et prépare les médicaments pour un même patient Reconstitution extemporanée des médicaments Séparation des médicaments sur la paillasse en fonction de leur voie d’administration Utilisation d’étiquettes pour identifier les produits reconstitués 1 Réajuster le carnet de suivi de stage des élèves (formation théorique et pratique) 2 Tâches Modifier la fiche pour améliorer l’ergonomie et la lisibilité Equipe Recentrer les élèves IDE sur les règles et les limites de la supervision et rappeler les conditions d’appel à l’aide si problème Individuel Organiser un entretien individuel de l’élève avec les CS de l’IFSI pour bilan, réajustement des connaissances et mise en place d’un suivi individualisé d’évaluation des acquis

ARBRE des CAUSES Méthode déductive simple et systématique partant du fait ultime et de ses causes immédiates et remontant aux causes racines Méthodes des 5P (pourquoi ?)

Extravasation du produit de chimiothérapie Pourquoi ? Pourquoi ? Pourquoi ? Pourquoi ? Pourquoi ? Causes 1 Causes 2 Causes 3 Causes 4 Causes 5 Amélioration Nécrose cutanée (pansement hebdomadaire pdt 6 mois) et intervention chirurgicale Extravasation du produit de chimiothérapie Proximité des sites d’insertion de la VVP et PICC line Aplasie médullaire (facteur amplificateur) Non utilisation d’une VVC pour administrer le produit Non transmission de la suspicion d’infection sur KT enlevé par le MAR poseur du PICC Impact lié à la chimio Chambre implantable thrombosée Urgence à traiter Utilisation du PICC Transmission infos dossier Communica- -tion équipe hémato et MAR Surdosage Pas de régression après 1ère cure Equipe IDE non formée à l’utilisation du PICC Procédures incomplètes Problèmes de communica- -tion dans l’équipe Mise en place des PICC line sans info institution- -nelle ni formation des IDE POLITIQUE INSTITION NELLE avec obligation d’information de la GDR si implantation de nvx matériels FORMATION des prof. À la manipulation des PICC line MISE A JOUR des PROCEDURES

C. METHODES A PRIORI. Visite de risque. Analyse de scenario C. METHODES A PRIORI Visite de risque Analyse de scenario Analyse de processus

Visite de risque Etat des lieux par comparaison avec un référentiel validé qui permet de prioriser les actions d’amélioration à mettre en œuvre Visite de terrain (politique qualité, ouverture d’une nouvelle unité, arrivée de nouveaux professionnels)

Analyse de scenario Analyse d’un épisode grave survenu dans un autre ES que l’on présente aux professionnels d’un service accueillant des patients exposés au même risque Déroulé : Présentation du cas et analyse (défaut de soins et facteurs contributifs) Analyse des vulnérabilités et mesures barrière su service « ici » Actions d’amélioration

Analyse de processus Décrire un processus en détail Identifier et analyser les points critiques Proposer des actions d’amélioration de l’organisation / prise en charge

D. REVUE MORTALITE MORBIDITE ou RMM Un outil pour analyser les évènements indésirables graves médicaux

UNE EVOLUTION PROGRESSIVE Des exigences en terme de gestion des risques De la structuration de la gestion des risques dans l’ES Des méthodes et des outils De l’obligation d’EPP De la culture professionnelle Certification

UNE APPROCHE PAR PROBLEME Traiter un dysfonctionnement ou un évènement indésirable grave lié aux soins Selon une approche pluri professionnelle Avec une vision systémique du fonctionnement de l’hôpital Dans une perspective de prévention Avec une légitimité institutionnelle Déconnecté de toute connotation juridique

RMM : approche par problèmes Perçue comme un élément de réduction du risque, de formation et d’amélioration de la qualité Aspect très «pratique» débouchant sur des actions de formation ou d’organisation Utile pour l’analyse des filières de soins

DÉFINITION Méthode qui consiste à analyser collectivement au cours d’une réunion les dossiers de patients décédés ou ayant présenté certaines complications morbides.

CHAMP D’APPLICATION Toute structure de soins : les réunions peuvent s’organiser au niveau d’une unité, d’un service ou département ou d’un établissement.

OBJECTIFS - 1 S’interroger sur le caractère évitable de l’événement. Déterminer les causes de l’événement dans le cas d’un événement potentiellement évitable. Engager les actions destinées à prévenir la survenue d’un événement similaire.

OBJECTIFS - 2 Tirer profit des évènements indésirables pour améliorer la qualité de prise en charge et la sécurité des patients Apprendre et comprendre individuellement et collectivement Créer une culture de sécurité au sein du service

UN ETAT D’ESPRIT Transparence Confiance et confidentialité Responsabilité et place de l’erreur Pédagogie Amélioration des prises en charge et prévention des récidives

DESCRIPTION - 1 Responsabilité et organisation générale Confier l’organisation et l’animation des réunions à un médecin permanent du service. Fréquence à adapter à l’activité du service (le plus souvent elle est mensuelle). Composition de la réunion définie par le service et comprenant au moins la présence des médecins seniors et juniors du service. D’autres professionnels peuvent y participer.

DESCRIPTION - 2 Sélection des cas Tout décès Concernant les cas de complication morbide, chaque service choisit les événements qu’il souhaite analyser (complication iatrogène, accident thérapeutique, infection nosocomiale, phlébite, embolie pulmonaire, reprise au bloc, retour inopiné en réanimation, escarre, chute, ré hospitalisation non programmée…). Enregistrement de chaque cas sur une fiche de repérage et de suivi sur laquelle seront reportées ultérieurement les décisions prises en réunion et les éventuelles actions engagées.

Critères de sélection dans un service de chirurgie Décès Ré hospitalisations précoces (<8jours) Ré intervention ISO Autres infections liés à des actes techniques Accidents transfusionnels Complications per ou post opératoire Etc..

Critères de sélection dans un service de gérontologie Décès Infections sur implant Autres infections liés à des actes techniques Accidents transfusionnels Iatrogénie médicamenteuse Escarres Chutes Fugue Etc..

Mise en place dans la vraie vie Objectifs Mettre en place un outil commun utilisable par tous Adapté aux exigences de la CME Pérenne Méthode Coller au référentiel HAS Rester réaliste

Le réflexe du médecin devant la RMM…. • J’ai fait ce qu’il fallait. • Attends! On peut pas sauver tout le monde! • Vont pas me donner des leçons de médecine, à moi! • Surtout devant machin ou machinette! • Je n’ai pas envie de me retrouver en slip devant tout le monde. • Ne jamais avouer que l’on s’est peut être trompé. • Les non médecins ne peuvent pas se mettre à notre place. Ai-je perdu du temps? • Faudrait que je me connecte car ça je ne le savais pas.

Les évènements porteurs de risque (EPR) UNE DERNIERE NOTION Les évènements porteurs de risque (EPR) Des exemples simples, que l’on peut rencontrer dans sa pratique mais sur lesquels il faut s’arrêter un instant…..

CONCRETEMENT EPR EIG Erreur transfusionnelle arrêtée au moment du contrôle ultime au lit du malade Erreur transfusionnelle ayant occasionné une anurie et une dialyse au long cours Erreur de site opératoire détectée avant l’incision Ablation du seul rein fonctionnel d’un patient Mauvaise position opératoire du malade corrigée par l’équipe sans séquelle Etirement du plexus brachial dû à une mauvaise position opératoire

Les événements porteurs de risques : Pourquoi s’intéresser aux EPR ? La pyramide de BIRD accidents majeurs 1 gravité accidents 10 incidents 30 précurseurs 600 108 108

EPR ciblé sur le thème : retard transfusionnel NFS postopératoire effectuée à 7h, résultat à 11h, prise de connaissance de l’anémie à 18h chez un patient coronarien car absence de papier dans le fax. Transfusion à 20h. Pas de syndrome coronarien (donc absence de dommage au patient) Nombreuses causes possibles de retard transfusionnel : • absence de mesure de l’Hémoglobine • problèmes d’acheminement du sang • défaut de la procédure de commande • défaut de communication • défaut matériel • défaut d’organisation…

EPR ciblé sur le thème : erreur d’administration d’un médicament Patient présentant une bradycardie peropératoire ; le médecin décide d’injecter de l’atropine. Les ampoules d’atropine et d’adrénaline sont de formes similaires et dans le même tiroir. Il prépare une seringue d’adrénaline et 1° possibilité : Le médecin se rend compte de son erreur et ne l’injecte pas = EPR de type incident 2° possibilité : Le médecin injecte 1 cc de sa préparation et se rend compte de l’erreur, ce qui entraîne une tachycardie sans conséquence pour le patient = EPR de type presque accident Nombreuses causes possibles d’erreur d’administration (du stockage à l’injection) défaut étiquetage rangement ou stockage inadéquat erreur de préparation erreur de dose ou de dilution défaut d’organisation (absence de protocole) défaut de communication absence de traçabilité erreur sur la voie d’administration

Les événements iatrogènes liés à des actes techniques Intubation Voie veineuse périphérique VVC Sonde vésicale Etc…

Prevention des EIG

Comment se prémunir d’un éventuel EPR ? Les check lists Au bloc opératoire Pose des VVC Pose des sondes urinaires Poses des VVP …….

Le rôle du coordonnateur check-list sous la responsabilité du(es) chirurgien(s) et anesthésiste(s) responsables de l’intervention est de ne cocher les items de la check list que (1) si la vérification a bien été effectuée, (2) si elle a été faite oralement en présence des membres de l’équipe concernée et (3) si les non conformités (marquées d’un *) ont fait l’objet d’une concertation en équipe et d’une décision qui doit le cas échéant être rapportée dans l’encart spécifique.

CHECK LIST SONDAGE URINAIRE A DEMEURE Identité du patient : CHECK LIST SONDAGE URINAIRE A DEMEURE Identité du patient : Service : POSE : Identité de l’opérateur : Fonction : Date de pose : …………..……………. Date d’ablation :…..……………….... 1er sondage (homme) : □ oui □ non Lieu de pose: …………………………………………………………………………………. Mode d’emploi de la Check List au verso Avant la pose Vérification de l’identité du patient : □ Oui □ Non Prescription médicale conforme : □ Oui □ Non Information du patient □ Oui □ Non ou de sa famille : □ Na Vérification du matériel et des produits : Système clos □ Oui □ Non Type de sonde : □ Latex siliconé ≤ 8 jours □ Silicone 100 % ≥ 8 jours □ Autres : …………………. Charrières N° :……………………. Vérification des produits adaptés pour la préparation cutanéo-muqueuse □ Oui □ Non Pose de la sonde Le soignant : Hygiène des mains par friction avec un PHA : □ oui □ non Port de gants stériles pour l’introduction de la sonde dans le méat : □ oui □ non Le patient : Détersion + désinfection □ oui □ non cutanéo-muqueuse : Le matériel : Connexion du sac et de la sonde □ oui □ non avant la pose (système clos): Test de gonflage du ballonnet □ oui □ non Lubrification de la sonde □ oui □ non Ecoulement d’urine □ oui □ non Vérification positionnement de la sonde □ oui □ non Fixation adaptée : De la sonde : □ oui □ non Du collecteur : □ oui □ non Position déclive sans contact avec le sol □ oui □ non Surveillance journalière Signes cliniques (fièvre ….) Vérification de la diurèse Soins : Toilette au savon doux, Manipulation aseptique du dispositif Surveillance technique : Vérification de l’absence de fuites Fixation de la sonde et du sac collecteur Maintien du système clos Pertinence du maintien de la sonde L M J V S D   Inscrire la date dans la case correspondant au jour de la semaine à chaque surveillance du dispositif Logo établissement Commentaires : ARLIN PACA ARS PACA Groupe de travail check-list PACA