La Santé pour tous: plus que jamais un enjeu territorial CNFPT NANCY Le 26 Juin 2007 Implication du Conseil général en périnatalité L ’expérience de la NIEVRE Danielle CAPGRAS BABERON Sage femme ( ex coordinatrice départementale au CG de la Nièvre) formatrice/consultante réseau

Problématiques actuelles Annonce de restructurations hospitalières massives……. Annonce de restructurations hospitalières massives……. De nombreuses zones rurales en difficultés……. De nombreuses zones rurales en difficultés……. Une réponse possible soutenue par les pouvoirs publics: le réseau de santé de proximité en périnatalité. Une réponse possible soutenue par les pouvoirs publics: le réseau de santé de proximité en périnatalité. L’implication indispensable des Conseils généraux. L’implication indispensable des Conseils généraux.

La Bourgogne situation

Les quatre départements de Bourgogne

NIEVRE: Habitants, 2300 Naissances /an CH Clamecy à 1H 30 du CH Nevers (N2) et à 50Mn d’Auxerre(N2) et CH de Decize à 30 mn de Nevers Ces deux dernières structures couvrent une partie du Morvan, certaines patientes sont à plus d’1h de route de toute structure. NIEVRE: Habitants, 2300 Naissances /an CH Clamecy à 1H 30 du CH Nevers (N2) et à 50Mn d’Auxerre(N2) et CH de Decize à 30 mn de Nevers Ces deux dernières structures couvrent une partie du Morvan, certaines patientes sont à plus d’1h de route de toute structure.

Chapitre Proximité du PLAN PERINATALITE 2005/2007 Créer et développer des réseaux de santé de proximité ville/PMI/hôpital en amont et en aval de l’organisation inter- établissements, afin de garantir le meilleur accès aux soins pour l’ensemble de la population, et améliorer la qualité de la prise en charge de la mère et de son enfant autour de la naissance Créer et développer des réseaux de santé de proximité ville/PMI/hôpital en amont et en aval de l’organisation inter- établissements, afin de garantir le meilleur accès aux soins pour l’ensemble de la population, et améliorer la qualité de la prise en charge de la mère et de son enfant autour de la naissance

Plan Périnatalité (objectifs) En orientant la femme enceinte vers le lieu le mieux adapté à sa surveillance ; En orientant la femme enceinte vers le lieu le mieux adapté à sa surveillance ; En privilégiant, si possible, la proximité de son lieu d’habitation……. En privilégiant, si possible, la proximité de son lieu d’habitation……. En prenant en charge de façon adaptée la grossesse en cas de situation pathologique ou de risque psychosocial; En prenant en charge de façon adaptée la grossesse en cas de situation pathologique ou de risque psychosocial; En informant et en respectant le libre choix de la patiente et de sa famille ; En informant et en respectant le libre choix de la patiente et de sa famille ;

Le Département de la NIEVRE * Dès 1994 avec l’aide du groupe IMAGE de l’Ecole Nationale de Santé Publique, l’ensemble des professionnels a contribué à créer le premier réseau formalisé et évalué à CLAMECY avec l’aide financière et logistique du Conseil Général (unique jusqu’aux financements des réseaux….) * Dès 1994 avec l’aide du groupe IMAGE de l’Ecole Nationale de Santé Publique, l’ensemble des professionnels a contribué à créer le premier réseau formalisé et évalué à CLAMECY avec l’aide financière et logistique du Conseil Général (unique jusqu’aux financements des réseaux….) *Le deuxième réseau appuyé par le CG de la NIEVRE a été celui de DECIZE (2002) *Le deuxième réseau appuyé par le CG de la NIEVRE a été celui de DECIZE (2002)

Histoire des réseaux dans la NIEVRE: état des lieux Clamecy: Maternité réalisant moins de 300 accouchements par an. Clamecy: Maternité réalisant moins de 300 accouchements par an. Eloignement géographique Eloignement géographique Zone difficilement accessible Zone difficilement accessible

Analyse des dossiers inspirée de l ’enquête de Seine Saint Denis De nombreux problèmes sociaux. De nombreux problèmes sociaux. Un suivi de grossesse non homogène. Un suivi de grossesse non homogène. Des patientes venant accoucher totalement méconnues du service. Des patientes venant accoucher totalement méconnues du service. Une gestion en urgence de situations explosives. (médicales, sociales et psychologiques) Une gestion en urgence de situations explosives. (médicales, sociales et psychologiques)

Une réflexion inter professionnelle : Médecins généralistes de l ’arrondissement. Médecins généralistes de l ’arrondissement. Equipe de la maternité. Equipe de la maternité. Service de Protection maternelle et infantile de la Nièvre. Service de Protection maternelle et infantile de la Nièvre. Intersecteur de pédo -psychiatrie Intersecteur de pédo -psychiatrie Centre obstétrico-pédiatrique de référence(CHU de Dijon) Centre obstétrico-pédiatrique de référence(CHU de Dijon)

La construction du réseau: Mise en lien des différents partenaires des trois champs de la périnatalité : Mise en lien des différents partenaires des trois champs de la périnatalité : Médical, social, psychologique Rencontres autour de l’élaboration d’une prise en charge négociée, concertée. Rencontres autour de l’élaboration d’une prise en charge négociée, concertée. Déconstructions des clivages, travail sur les représentations qu’ont les professionnels sur les autres champs que le leur. Déconstructions des clivages, travail sur les représentations qu’ont les professionnels sur les autres champs que le leur.

Analyse des besoins Construire une organisation de travail en commun suppose d’avoir listé sur ce territoire les manques, les difficultés repérées par les usagers et les différents professionnels. Construire une organisation de travail en commun suppose d’avoir listé sur ce territoire les manques, les difficultés repérées par les usagers et les différents professionnels. Le réseau se construit à partir de ces manques, il y trouve ainsi tout son sens. Le réseau se construit à partir de ces manques, il y trouve ainsi tout son sens.

Construction du réseau Pour travailler ensemble, construire ensemble, il faut être en capacité de se connaître, de se reconnaître, de s’apprécier……….: réunions régulières. Pour travailler ensemble, construire ensemble, il faut être en capacité de se connaître, de se reconnaître, de s’apprécier……….: réunions régulières. Elaboration d ’outils communs(carnet de suivi, protocoles organisationnels) Elaboration d ’outils communs(carnet de suivi, protocoles organisationnels) Rédaction d ’une « charte » où sont consignés les éléments relevant de la compétence et des obligations réciproques de chaque acteur (reconnaissance de la limite de ses propres compétences) Rédaction d ’une « charte » où sont consignés les éléments relevant de la compétence et des obligations réciproques de chaque acteur (reconnaissance de la limite de ses propres compétences)

Charte du réseau ( extraits) S ’engager à un effort particulier en matière de repérage du risque médical, social et psychologique. S ’engager à un effort particulier en matière de repérage du risque médical, social et psychologique. Proposer systématiquement aux femmes un entretien prénatal précoce. Proposer systématiquement aux femmes un entretien prénatal précoce. Réaliser le suivi jusque à la fin du 6ème mois et « passer la main » vers 31 semaines à la maternité( plus tôt en cas de grossesse à risques, des protocoles sont élaborés par les acteurs du réseau.) Réaliser le suivi jusque à la fin du 6ème mois et « passer la main » vers 31 semaines à la maternité( plus tôt en cas de grossesse à risques, des protocoles sont élaborés par les acteurs du réseau.)

Comment s’organise cette prévention? Depuis l’expérience de Clamecy, les différents réseaux de proximité de la Nièvre(Decize)………et les autres, ont travaillés autour de l’entretien prénatal précoce qui est un élément de prévention précieux. Depuis l’expérience de Clamecy, les différents réseaux de proximité de la Nièvre(Decize)………et les autres, ont travaillés autour de l’entretien prénatal précoce qui est un élément de prévention précieux. Cet entretien est proposé dans le plan périnatalité 2005/2007 dans le chapitre HUMANITE en première ligne du plan Cet entretien est proposé dans le plan périnatalité 2005/2007 dans le chapitre HUMANITE en première ligne du plan

Le réseau de santé en périnatalité Axe essentiel: la prévention Cet entretien est inclus dans la préparation à la naissance (pour des raisons de cotation) Cet entretien est inclus dans la préparation à la naissance (pour des raisons de cotation) Comment le mettre réellement en place?: Comment le mettre réellement en place?: Quand de nombreuses maternités ont abandonnées la préparation par manque de personnel….Quand de nombreuses maternités ont abandonnées la préparation par manque de personnel…. Quand les sages femmes libérales reçoivent les patientes qu’elles préparent vers 7 mois de grossesse…….Quand les sages femmes libérales reçoivent les patientes qu’elles préparent vers 7 mois de grossesse……. Quand les patientes ne sont pas ou peu informées de cette possibilité…….Quand les patientes ne sont pas ou peu informées de cette possibilité……. Quand les professionnels ne comprennent pas les objectifs de cet entretien qui les inquiète, les frustre, voire les amuse (c’est de la « parlotte » disent certains professionnels!!!!)Quand les professionnels ne comprennent pas les objectifs de cet entretien qui les inquiète, les frustre, voire les amuse (c’est de la « parlotte » disent certains professionnels!!!!)

L’entretien dans les réseaux de proximité Taux d’inclusions patientes : Taux d’inclusions patientes : CLAMECY (58): 98% des patientes bénéficient de l’entretien CLAMECY (58): 98% des patientes bénéficient de l’entretien DECIZE (58): 92% DECIZE (58): 92% Ainsi que d’autres réseaux de proximité en France Ainsi que d’autres réseaux de proximité en France Seuls les réseaux de proximité obtiennent ces résultats.

Evaluation Les professionnels et les patientes bien informés, sensibilisés à cette démarche, ayant éprouvés cet entretien, le réclament. *Les professionnels expriment avec le travail du réseau une sensation de: « sécurité » pour leurs patientes et de « sécurité » pour leurs patientes et de « confort » de travail pour eux-mêmes. « confort » de travail pour eux-mêmes. *Les patientes quand à elles expriment leur satisfaction en reconnaissant de l’intérêt, du respect et plus de cohérence dans l’accompagnement de la grossesse.

Possibilités de l’entretien Les patientes, les couples, deviennent acteurs de leur grossesse. Les patientes, les couples, deviennent acteurs de leur grossesse. Les patientes expriment des vulnérabilités qu’elles n’évoquent pas spontanément en consultation médicale de suivi. Les patientes expriment des vulnérabilités qu’elles n’évoquent pas spontanément en consultation médicale de suivi. Elles s’autorisent à exprimer un projet de naissance pour certaines. Elles s’autorisent à exprimer un projet de naissance pour certaines. Les professionnels apprennent à: Les professionnels apprennent à: « composer » avec les femmes enceintes. « composer » avec les femmes enceintes.

Mais attention….. Cet entretien n’est pas un entretien « psy », ni un entretien social, la grossesse est un évènement naturel, la femme s’adresse spontanément à un professionnel du suivi de la grossesse……… Cet entretien n’est pas un entretien « psy », ni un entretien social, la grossesse est un évènement naturel, la femme s’adresse spontanément à un professionnel du suivi de la grossesse……… Ces professionnels par contre, doivent sortir d’une seule approche bio-médicale de la grossesse et appréhender les émotions des femmes enceintes, des couples, leurs problèmes environnementaux. Ces professionnels par contre, doivent sortir d’une seule approche bio-médicale de la grossesse et appréhender les émotions des femmes enceintes, des couples, leurs problèmes environnementaux. Les professionnels doivent inverser leur approche en recherchant en premier les compétences des femmes avant de chercher leur vulnérabilités. Les professionnels doivent inverser leur approche en recherchant en premier les compétences des femmes avant de chercher leur vulnérabilités.

Que permet le réseau? Pour les professionnels la possibilité de trouver des réponses, un éclairage, sur la suite à donner lors de situations difficiles repérées en entretien auprès des professionnels partenaires du réseau, psychologues, pédopsychiatres, psychiatres, assistantes sociales, est précieuse. Pour les professionnels la possibilité de trouver des réponses, un éclairage, sur la suite à donner lors de situations difficiles repérées en entretien auprès des professionnels partenaires du réseau, psychologues, pédopsychiatres, psychiatres, assistantes sociales, est précieuse. Possibilité de travail pluridisciplinaire sur les reprises de cas difficiles. Possibilité de travail pluridisciplinaire sur les reprises de cas difficiles.

Actions de prévention mises en place avec accord de la patiente et du professionnel qui assure le suivi: Médical: suivi renforcé ou prise en charge spécialisée Médical: suivi renforcé ou prise en charge spécialisée Social: Résolution par la sage-femme réseau (CG) ou mise en relation avec les services appropriés Social: Résolution par la sage-femme réseau (CG) ou mise en relation avec les services appropriés Psychologique: prise en charge psychologique /et/ou accompagnement PMI Psychologique: prise en charge psychologique /et/ou accompagnement PMI Toutes ces actions sont mises en œuvre très précocement dès l’entretien. Toutes ces actions sont mises en œuvre très précocement dès l’entretien.

L’entretien une consultation de réseau? OUI OUI Car le réseau sans l’entretien n’a pas le même sens, l’entretien c’est la prévention précoce et c’est l’objectif premier des réseaux de santé. Car le réseau sans l’entretien n’a pas le même sens, l’entretien c’est la prévention précoce et c’est l’objectif premier des réseaux de santé. L’entretien, c’est l’outil qui permet d’activer les professionnels du réseau. L’entretien, c’est l’outil qui permet d’activer les professionnels du réseau. L’entretien sans le réseau peut être problématique, en effet, pourquoi soulever des problèmes si on ne se donne pas les moyens d’y apporter réponse…….. L’entretien sans le réseau peut être problématique, en effet, pourquoi soulever des problèmes si on ne se donne pas les moyens d’y apporter réponse……..

ETHIQUE Cet entretien bien conduit, respectueux de la femme, du couple mais aussi respectueux du professionnel en charge du suivi de la grossesse peut et doit être un moment d’échange et de prévention précieux que nous nous devons de défendre mais en respectant l’ éthique. Cet entretien bien conduit, respectueux de la femme, du couple mais aussi respectueux du professionnel en charge du suivi de la grossesse peut et doit être un moment d’échange et de prévention précieux que nous nous devons de défendre mais en respectant l’ éthique. Couplé à un travail fin de réseau de santé de proximité en périnatalité, les expériences démontrent que l’entretien permet un accompagnement et un suivi des femmes enceintes, des couples, optimisé et de qualité……… Couplé à un travail fin de réseau de santé de proximité en périnatalité, les expériences démontrent que l’entretien permet un accompagnement et un suivi des femmes enceintes, des couples, optimisé et de qualité………

Valeur ajoutée de cette dynamique Ce travail, évalué à plusieurs reprises a permis jusqu’à ce jour de maintenir les structures de proximité car il contribue à les sécuriser. Ce travail, évalué à plusieurs reprises a permis jusqu’à ce jour de maintenir les structures de proximité car il contribue à les sécuriser. Il a permis également de créer une dynamique sur des secteurs « pauvres » qui constitue une attraction certaine pour les professionnels( aucune difficulté de recrutement). Il a permis également de créer une dynamique sur des secteurs « pauvres » qui constitue une attraction certaine pour les professionnels( aucune difficulté de recrutement).

Le réseau de proximité en périnatalité Travailler ensemble afin de mieux accompagner les devenir –parents contribue à produire de la cohérence et du mieux être ( physique et moral)……… pour les femmes, les couples, le bébé à venir, mais aussi pour les professionnels. Travailler ensemble afin de mieux accompagner les devenir –parents contribue à produire de la cohérence et du mieux être ( physique et moral)……… pour les femmes, les couples, le bébé à venir, mais aussi pour les professionnels.

CONCLUSION CONCLUSION L’Institution Conseil Général est un acteur essentiel pour impulser la dynamique des réseaux de proximité en Périnatalité. L’Institution Conseil Général est un acteur essentiel pour impulser la dynamique des réseaux de proximité en Périnatalité. IL s’agit d’un enjeu important pour le maintien d’une offre de soin en milieu rural. IL s’agit d’un enjeu important pour le maintien d’une offre de soin en milieu rural.