Les Prokinétiques en réanimation P. Peslages CHU St-Etienne

Introduction Les produits Indications

Dysfonction digestive chez le malade de réanimation Physiopathologie Dysfonction digestive chez le malade de réanimation Altération de la fonction antro-pylorique Patients de réanimation / Volontaires sains Gravité du malade Ventilation mécanique Curares Hypo-perfusion Opiacés HTIC Amines vasopressives Dive CCM 1994

En réanimation Tube digestif paresseux - Distension gastrique Complications - Pneumopathies inhalation Méfiance du clinicien Mais intérêt de la nutrition entérale précoce

Erythromycine: - Antibiotique de la famille des macrolides - Effet Motiline-Like (accélérateur du transit) dose utilisée en nutrition entérale: 200 mg IV 3 à 4 fois J Effet antibiotique ?

volume gastrique résiduel : motricité antrale vidange gastrique patients ventilés volume gastrique résiduel : Dive A, CCM 1995;23:1356-62 n=10, Ventilation mécanique, Hémodynamique stable

Dive A, CCM 1995;23:1356-62

Erythromycine Placebo Dive A, CCM 1995;23:1356-62

le passage transpylorique d’une sonde alimentation 61% érythromycine vs 35% placebo Kalliafas S JPEN 1996;20:385-8

Sonde naso-gastrique + érythromycine Sonde transpylorique Objectifs caloriques équivalents Boivin CCM 2001;29:1916-9

Boivin CCM 2001;29:1916-9

Métoclopramide: - Neuroleptique antagoniste de la dopamine - Prévient les vomissements par blocages des sites dopa - Stimulant de la motricité intestinale

> Coordination antro-duodénale Pic de concentration vitesse d’absorption > autres prokinétiques MacLaren CCM 2000; 28:438-44 Mais Effets neurologiques limitent l’usage

Métoclopramide MacLaren CCM 2000; 28:438-44

Cisapride: - Agoniste des récepteurs de la sérotonine (5-HT4) Stimulation de la libération d’acétylcholine (plexus mésentériques) Pression du sphincter inférieur œsophage chez le volontaire sain, et patient avec RGO Contractilité gastrique et duodénale

Vidange gastrique patients ventilés / Placebo Spapen CCM 1995;23:481-5 Heyland AJRCCM 1996;154:1678-83 Mais Interactions Médicamenteuses très nombreuses Troubles du rythmes (torsade de pointes) Abandonné

Les indications des prokinétiques: Intolérance digestive haute en nutrition entérale

Prévention des pneumopathies d’inhalation ? Erythromycine, Cisapride non étudiée Métoclopramide Yavagal CCM 2000;28:1408-11 Pas de diminution significative Pnp inhalations Mais Délai d’apparition Pnp plus long

Au total protocole de service de nutrition entérale arbre décisionnel Utilisation des prokinétiques