jean-baptiste BARBARY, réanimation médicale TOURS Me C. 70ans jean-baptiste BARBARY, réanimation médicale TOURS

ANTECEDENTS HTA Dyslipidémie Facteur V Leiden hétérozygote Colique néphrétique Dt il y a 20 ans Gonarthrose G, traitée par AINS et infiltration. Poids=72kg; taille 1,60; IMC=28 ATCD familiaux: IDM à 40 ans chez son père; embolie pulmonaire chez sa fille

HISTOIRE DE LA MALADIE 22/04/07: douleur brutale en FIG irradiant en fosse lombaire; pas de signes fonctionnels urinaires; pas de fièvre (sous AINS) Consultation aux urgences d’Amboise: T°=37,5°C, PA=140/80, douleur à la palpation du flanc gauche. Hyperleucocytose (19,8 G/l PNN) ASP: normal Transfert en chirurgie pour suspicion de sigmoïdite

Examens complémentaires en chirurgie TDM abdomino-pelvien le 23/04: sigmoïde diverticulaire sans signe de sigmoïdite asymétrie de réhaussement des reins aux dépends du rein G aspect de calcul hypodense de 4mm enclavé à la jonction urétéro-vésicale G infiltration de la graisse péri pancréatique

Examens complémentaires en chirurgie ECBU positif à E.coli multisensible Hb=10,3g/dl; plaquettes=105G/l; 16,8 PNN K+=2,8; créat=150, CRP=170, lipase=96

EVOLUTION DANS LE SERVICE DE CHIRURGIE Hypotension à 70/40, Sp02=85% en AA, T°=38°C, Glasgow=15 Hémocultures positives à E.coli RP: opacités péri hilaires diffuses sans foyer ECG sans particularité GDS en AA: pH=7,34; pCO2=30,4; pO2=58,5; HCO3-=17,2; SaO2=89%, lactates=1,6

Hypothèses-attitude thérapeutique à Amboise Choc septique sur pyélonéphrite aigue G Embolie pulmonaire Traitement: remplissage vasculaire, antibiothérapie par ofloxacine-gentamycine, dopamine puis noradrénaline, héparine dans l’éventualité d’une EP Transfert en réanimation médicale (Tours), le 24/04

Examen clinique à l’entrée T°=37°C, FC=95, PA= 98/70 , Sp02=99% sous 9l, FR=35 Glasgow=15, examen neuro normal Examen cardio-pulmonaire normal Douleur en FIG et au flanc G, sans défense Oligurie puis anurie

Attitude thérapeutique immédiate Arrêt de l’héparine Remplissage +noradrénaline Ceftriaxone+gentamycine Hémisuccinate d’hydrocortisone Pose de sonde JJ à G: pas de calcul visualisé

Évolution dans le service Amélioration hémodynamique,sevrage de la noradrénaline Amélioration de la fonction rénale et reprise de diurèse Régression de la thrombopénie d’origine septique Simplification de l’antibiothérapie par oflocet 200mgX2/j

28/04: apparition de douleurs abdominales diffuses en fosses iliaques bilatérales et en hypogastrique avec météorisme. Pas de défense; TR sans particularité=> traitement symptomatique 02/05: persistance des douleurs et aggravation du météorisme; réalisation d’un ASP

ASP

TDM abdomino-pelvien

Sigmoïde diverticulaire

pneumopéritoine

Infiltration du mésentère

Formation abcédée

TDM abdomino-pelvien Important pneumopéritoine libre, associé à une formation abcédée, hypogastrique, centrale, au contact du colon transverse L’origine diverticulaire du pneumopéritoine peut être évoquée, mais aucune fuite de produit de contraste n’a été objectivée Pas d’anomalie sur l’arbre urinaire en dehors d’un discret retard de parenchymographie diffuse du rein G Syndrome occlusif du grêle probablement réactionnel

Attitude thérapeutique finale Transfert en service de chirurgie viscérale Exploration au bloc: péritonite sur perforation sigmoïdienne

AU TOTAL Tableau initial de choc septique sous AINS, à priori typique d’une pyélonéphrite aigue Évolution en rapport avec une péritonite sur perforation sigmoïdienne Hypothèses Diffusion bactérienne à partir de la péritonite vers le rein G? Ultrafiltration rénale de E.coli expliquant sa positivité dans l’ECBU? E.coli dans l’ECBU sans rapport avec la septicémie?