Atelier : Prévention primaire Dr Robert Côté Neurologue- Hôpital général de Montréal et Université McGill

Prévention Primaire AVC 1) Facteurs de risque modifiables : Hypertension Diabète Hypercholestérolémie Reliés au mode de vie Tabagisme Sédentarité Obésité Abus alcool Diète 2) Traitement préventif avec AAS. 3) Situations cliniques : Fibrillation auriculaire Maladie carotidienne asymptomatique Sédentarité et obésité facteurs de risque reliés a habitudes de vie.

Hypertension Augmente le risque : d’AVC de crise cardiaque d’insuffisance rénale d’insuffisance cardiaque Augmente de 4-fois risque AVC.traitement diminue de 40% risque AVC. Plus de 4 millions de canadiens souffrent d’hypertension. Facteur de risque modifiable le plus important pour AVC. Augmente le risque d’AVC de 3 - 4 fois. Manque de contrôle chez une grande proportion (40-60 %).

Recommandations canadiennes Usual blood pressure threshold values for initiation of pharmacological treatment of hypertension Condition Initiation SBP or DBP mmHg • Systolic or Diastolic hypertension 140/90 • Diabetes • Chronic Kidney Disease 130/80 CHEP 2008

Diabète Insuline  Glucose Hypoglycémiants Autres Athérosclérose Double risque AVC.Bon contrôle diminue risque de problemes vasculaires en général.Surtour complications microvasculaires. Athérosclérose Près de 1.4 millions canadiens sont diabétiques. Environ 25 % au Québec. Augmente 2-6 fois le risque d’AVC Cibles glycémiques à jeun 4 -7 mmol/L( HB glyquée ≤ 7%)

Hyperlipidémie Les « mauvais transporteurs » de cholestérol (LDL): Les «  bons transporteurs » de cholestérol (HDL): Vers les tissus Double risque AVC Ischémique.Diminue environ 20-25% risque AVC. Vers foie élimination On estime que de 30-40 % des canadiens ont un taux de cholestérol élevé. Augmente risque d’AVC ischémique de 1.5 -2 fois.

Hyperlipidémie Recommandations canadiennes Risque faible.JUPITER= 17,800 pts,LDL-C< 3.4 mmol/L,hsCRP≥ 2 mg/L entre Rosuvastatin (Crestor) 20 mg vs placebo.FU median 1.9 an NNT pour AVC= 286 sur presque 2 ans. Canadian Journal of Cardiology 2006 Impact de l’étude JUPITER ??

Prévention Primaire AVC Hypertension:Réduction AVC 38 % avec traitement.Réduction AVC 30 % chez pts agés(≥ 80 ans). (HYVET) Diabète:Réduction significative des complications microvasculaires.Considérer utilisation d’une statine afin diminuer risque AVC (24-48 %). (HPS,CARDS) Dyslipidémie:Réduction 20-32 % des AVC chez pts haut risque* avec statines. (ASCOT,HPS,Amarenco 2004) HYVET pts 80 ans ou plus. * Hypertendus,diabétiques,MCAS

Prévention Primaire AVC Facteurs reliés au mode de vie Tabagisme Obésité Sédentarité Abus alcool Diète

Le tabagisme En 2007, 22 % population canadienne fumait. Au Québec environ 25 % de fumeurs. Hommes en général fument plus. Groupe d’age 20 - 44 ans taux le plus élevé,28 %. Double presque le risque d’AVC Augmente de 50% risque AVC.cesser fumer réduit risque en 3-4 ans. Statistique Canada 2007

Le tabagisme Statistique Canada 2007

Obésité Associée à d’autres facteurs de risque : Hypertension Hypercholestérolémie Diabète Accroissement du risque de morbidité et de mortalité liées aux AVC Obésité chez 16% des canadiens TAUX D’OBÉSITÉ LE PLUS BAS EN CB ET QUÉBEC Augmente le risque d’AVC du double. Statistique Canada

Obésité et Activité Physique Sédentarité augmente de plus du double le risque d’AVC

Facteurs reliés au mode de vie Obésité: IMC idéal (18.5-24.9 kg/m2).Pas de ECR mais perte de poids améliore : TA,cholestérol,glucose sanguin. Tabagisme: Réduction de 50 % à 1 an et niveau non-fumeur à 5 ans. Activité Physique: 30 mi/jour activité modérée diminue risque d’AVC environ 20 %. Alcool:risque AVC diminué 20-28 % si ≤ 2 consommations vs ≥5/jour. Diète: fibres,fruits,légumes,peu gras saturés et sodium.Type méditerranéenne ou DASH. I consommation=1 bière,1 verre de vin = 12 g alcool.Pas ECR sur perte de poids.Guide canadien alimentaire.

Impact du mode de vie N> 100,000 participants Mode de vie à faible risque. N> 100,000 participants Circulation 2008;118:947

Impact du mode de vie Circulation 2008;118:947

Réduction d’environ 70 - 80% risque d’AVC Impact du mode de vie Réduction vs individus avec aucun des facteurs bénéfiques.Réduction graduée. Réduction d’environ 70 - 80% risque d’AVC Circulation 2008;118:947

Prévention Primaire AVC Aspirine en prévention vasculaire

Aspirine Recommandations de l’AHA/ASA Hommes au-dessus de 50 ans et femmes au-dessus de 65 ans.Recommandations européennes semblable.Dose au moins 75mg/jour. Circulation 2006;113:873

AAS et Prévention Primaire AVC Benefice net de AAS en prevention primaire est incertain. 6 études primaires (N=95,000) Lancet 2009;373:1849

AAS et Prévention Primaire AVC Lancet 2009;373:1849

Prévention Primaire AVC Situations cliniques : Fibrillation Auriculaire Maladie carotidienne asymptomatique

Prévention AVC Projection nombre individus avec FA aux USA entre 2000 et 2050. Augmentation estimée à 2 fois le nombre actuel dans 15 ans.

Traitement Antithrombotique pour la FA Non Valvulaire DRR (95 % CI),% Dosage ajusté AO vs placebo 68 % (50-79) AAS vs placebo 21 % (0-38) AO ajusté vs placebo NNT=30.EAFT data AO ajusté vs AAS NNT=15-20 par année afin éviter un AVC. Dosage ajusté AO vs AAS 52 % (37-63) ( NNT=20/an) * Issue = AVC ischémique CHEST, 2008;133:546

Ischémie Cérébrale Impact de ACTIVE A?? Circulation 2006;113:873 ?? Impact ACTIVE A?? Impact de ACTIVE A?? Circulation 2006;113:873

Maladie Carotidienne Asymptomatique Recommandations AHA/ASA Chez femmes peu de bénéfice. Circulation 2006;113:873

Maladie Carotidienne Asymptomatique Recommendations Carotid surgery is not recommended for asymptomatic individuals with significant carotid stenosis (NASCET 60-99%), except in those at high risk of stroke * (Class I, Level C) Carotid angioplasty, with or without stenting, is not recommended for patients with asymptomatic carotid stenosis (Class IV, GCP) Patients should take aspirin before and after CEA (Class I, Level A) Look what they mean by high risk of stroke???? Encore plus restrictif. * Hommes avec sténose > 80% et survie > 5 ans. European Guidelines Ischaemic Stroke 2008

Maladie Carotidienne Asymptomatique Recommandations canadiennes CMAJ 2008;179:SF1-SF29

Atelier : Prévention primaire AVC Merci